Καλοήθης υπερπλασία του προστάτη

Ανατομία – Ορολογία

Ο προστάτης αδένας είναι υπεύθυνος για την γονιμότητα στον άντρα καθώς παράγει και αποθηκεύει προστατικό υγρό που συμμετέχει στην δημιουργία του σπερματικού υγρού.
Βρίσκεται τοποθετημένος κάτω από την ουροδόχο κύστη του αρρώστου και μέσα από το εσωτερικό του πέρνα η ουρήθρα.
Ο προστάτης φέρει στην οπίσθια επιφάνεια του τους σπερματικούς πόρους, δηλαδή τους σωλήνες που μεταφέρουν το σπέρμα καθώς και τις σπερματοδόχες κύστεις, δηλαδή τις κύστεις εκείνες στις οποίες αποθηκεύεται το σπέρμα.
Ο προστάτης αδένας αποτελείται από ξεχωριστές ζώνες με κυριότερη την κεντρική του ζώνη από την οποία προέρχεται η καλοήθης υπερπλασία του αδένα και την περιφερική του ζώνη από την οποία προέρχεται ο καρκίνος του προστάτη.
Η ουρήθρα αποτελεί το κανάλι δηλαδή τον σωλήνα που μεταφέρει τα ούρα από την ουροδόχο κύστη διαμέσου του προστάτη προς το έξω στόμιο αυτής κατά την ούρηση.
Ο όρος καλοήθης υπερπλασία του προστάτη αφορά την καλοήθη, μη καρκινωματώδη, αλλά ανώμαλη αύξηση του αριθμού των κυττάρων εντός του προστάτη αδένα.
Ο όρος καλοήθης μεγέθυνση του προστάτη αφορά την ανώμαλη αλλά καλοήθη αύξηση του μεγέθους του προστάτη, που συνήθως προκαλείται από την καλοήθη υπερπλασία του προστάτη.
Το μέσο μέγεθος του προστάτη είναι περίπου 25 με 30 γραμμάρια. ενώ μερικοί προστάτες μπορεί να αυξηθούν και πάνω από 100 γραμμάρια.
Ο όρος συμπτώματα του κατώτερου ουροποιητικού ή συμπτώματα σχετιζόμενα με την ούρηση αφορούν διαταραχές της ούρησης που οφείλονται εκτός από την καλοήθη υπερπλασία του προστάτη και σε άλλες αιτίες.
Η καλοήθης υπερπλασία του προστάτη είναι η συχνότερη αιτία εμφάνισης συμπτωμάτων από το κατώτερο ουροποιητικό στους άντρες.
Εκτός από αυτή τη νόσο υπάρχουν και άλλες νόσοι που προκαλούν διαταραχή από την ούρηση όπως για παράδειγμα προβλήματα στα νεύρα που ελέγχουν την κένωση της κύστης.

Αιτιολογία της καλοήθους υπερπλασίας του προστάτη

Η καλοήθης υπερπλασία του προστάτη είναι συχνή πάθηση και αφορά αρκετούς άντρες.
Περίπου το 40% των αντρών στην ηλικία των 50 και έως το 90% των αντρών στην ηλικία των 80 πάσχει από καλοήθη υπερπλασία του προστάτη.
Οι μισοί από τους ασθενείς αυτούς αναπτύσσουν και συμπτώματα από το κατώτερο ουροποιητικό σαν αποτέλεσμα της υπερπλασίας του αδένα.
Η ακριβής αιτιολογία της καλοήθους υπερπλασίας του προστάτη δεν είναι γνωστή.
Θεωρείται ότι υπάρχει μία διαταραχή στην ισορροπία μεταξύ των οιστρογόνων και των ανδρογόνων στον άνδρα με υπεροχή των πρώτων.
Το οικογενειακό ιστορικό, η δίαιτα του αρρώστου καθώς και η ύπαρξη φλεγμονής ή λοίμωξης μέσα στον προστάτη μπορεί να σχετίζονται με ανάπτυξη υπερπλασίας του αδένα χωρίς όμως οι αιτίες αυτές να είναι ξεκαθαρισμένες.

Συμπτώματα της καλοήθους υπερπλασίας του προστάτη

Συχνουρία.
Αίσθημα ατελούς κενώσης της ουροδόχου κύστης.
Διακοπτόμενη ούρηση.
Επιτακτικότητα.
Χαμηλή ροή ούρων.
Ανάγκη για σφίξιμο πριν την ούρηση.
Νυκτουρία.
Ακράτεια ούρων.
Αιματουρία.
Δυσουρία.
Επίσχεση ούρων.

Τι επιπλοκές μπορεί να προκαλέσει η καλοήθης υπερπλασία του προστάτη;

Η καλοήθης υπερπλασία του προστάτη μπορεί να προκαλέσει έντονα συμπτώματα και να διαταράξει την ποιότητα ζωής του αρρώστου.
Οξεία Επίσχεση ούρων.
Αιματουρία.
Λιθίαση της ουροδόχου κύστης.
Υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις.
Νεφρική ανεπάρκεια.
Διαταραχές της στυτικής λειτουργίας (υπάρχει συχνή συσχέτιση μεταξύ καλοήθους υπερπλασίας του προστάτη και στυτικής δυσλειτουργίας χωρίς να έχει κατά δείκτη η ακριβής αιτιοπαθογένεια. Παράλληλα η φαρμακευτική αλλά και η χειρουργική θεραπεία μπορεί να επηρεάσει την στυτική ικανότητα του ασθενούς. Σχήμα οξύμωρο αποτελεί το γεγονός ότι η φαρμακευτική αλλά και η χειρουργική θεραπεία μπορεί να βελτιώσει την στυτική ικανότητα του αρρώστου).

Διάγνωση

Στην καλοήθη υπερπλασία του προστάτη υπάρχουν διαγνωστικές δοκιμασίες που πρέπει να γίνουν και διαγνωστικές δοκιμασίες που γίνονται προαιρετικά.
Ο άρρωστος θα πρέπει να συζητήσει με τον γιατρό του την διαγνωστική δοκιμασία αλλά και τις θεραπευτικές επιλογές της καλοήθους υπερπλασίας του προστάτη.
Λήψη κλινικού ιστορικού.
Κλινική εξέταση του αρρώστου που πρέπει να περιλαμβάνει την δακτυλική δια του ορθού εξέταση του προστάτη.
Μέτρηση του υπολείμματος των ούρων.
Μέτρηση της ροής των ούρων.
Ανάλυση ούρων για τον αποκλεισμό ύπαρξης λοίμωξης ή αίματος.
Μέτρηση της κρεατινίνης και των ηλεκτρολυτών του αίματος για έλεγχο της νεφρικής λειτουργίας.
Υπερηχογράφημα νεφρών, προστάτη, ουροδόχου κύστης πριν και μετά ούρηση.
Μέτρηση του ειδικού προστατικού αντίγονου (PSA).
Κυτταρολογική εξέταση ούρων όταν υπάρχει υποψία για καρκίνο της ουροδόχου κύστης.
Συμπλήρωση ειδικού ερωτηματολογίου για την στυτική ικανότητα του αρρώστου.
Κυστεοσκόπηση.
Ουροδυναμικός έλεγχος.

Θεραπεία

Προσεκτική παρακολούθηση.
Φαρμακευτική θεραπεία.
Χειρουργική θεραπεία.

Θεραπεία: Προσεκτική παρακολούθηση

Ασθενείς οι οποίοι εμφανίζουν ήπια συμπτώματα δεν χρειάζονται απαραίτητα θεραπεία και μπορούν να μπουν σε πρωτόκολλο παρακολούθησης από τον ιατρό τους.
Οι ασθενείς αυτοί αλλά και οι ασθενείς που βρίσκονται υπό θεραπεία με φάρμακα θα ωφεληθούν αλλάζοντας μερικές από τις συνήθειες της ζωής τους και παίρνοντας ορισμένες προφυλάξεις.
Ο ασθενής θα πρέπει να ρυθμίσει όλα τα ιατρικά προβλήματα του.
Ο ασθενής θα πρέπει να περιορίσει την λήψη υγρών αρκετές ώρες πριν πάει για ύπνο.
Ο ασθενής θα πρέπει να αποφεύγει τον καφέ, το κάπνισμα και τα πικάντικα φαγητά.
Ο ασθενής ίσως χρειαστεί να ουρεί σε προκαθορισμένα τακτά χρονικά διαστήματα ακόμα και αν δεν έχει την επιθυμία προς ούρηση.
Ο ασθενής θα πρέπει να διορθώσει τυχόν υπάρχουσα δυσκοιλιότητα.
Ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη θα πρέπει να ρυθμίζουν πολύ καλά το σάκχαρο τους.
Ασθενείς με σύνδρομο ύπνου άπνοιας (διαταραχή του ύπνου) θα πρέπει να συμβουλεύονται ειδικό γιατρό και να λαμβάνουν ειδική θεραπεία.

Θεραπεία: Φαρμακευτική θεραπεία

Ο ασθενής θα συζητήσει με τον ιατρό του την επιλογή της φαρμακευτικής του θεραπείας.
Η φαρμακευτική θεραπεία της καλοήθους υπερπλασίας του προστάτη περιλαμβάνει τους α-αδρενεργικούς αναστολείς, τους αναστολείς της 5-άλφα-αναγωγάσης, τους αναστολείς της φωσφοδιεστεράσης τύπου 5, τα αντιχολινεργικά φάρμακα και τα φυτικά εκχυλίσματα.
Πολύ συχνά για την επαρκή θεραπεία του αρρώστου χρειάζεται να χορηγηθούν σε συνδυασμό περισσότερα από ένα από τα παραπάνω φάρμακα.
Πιο συχνά συνδυάζονται οι α-αδρενεργικοί αναστολείς με τους αναστολείς της 5-άλφα-αναγωγάσης.

Φαρμακευτική Θεραπεία: α-αδρενεργικοί αναστολείς

Στην κατηγορία αυτή ανήκουν φάρμακα όπως η αλφουζοσίνη, η ταμσουλοσίνη, η ντοξαζοσίνη, και η σιλοδοσίνη.
Τα φάρμακα αυτά δρουν χαλαρώνοντας τις μυϊκές ίνες του προστάτη.
Η δράση τους επιτυγχάνεται μέσα σε 48 με 72 h από τη λήψη του φαρμάκου.
Οι ασθενείς που παίρνουν τους α-αδρενεργικούς αναστολείς εμφανίζουν γρήγορη βελτίωση των συμπτωμάτων τους.
Οι πιο συχνές παρενέργειες τους είναι η εμφάνιση ζαλάδας, καταρροής, ορθοστατικής υπότασης, και διαταραχής της εκσπερμάτισης.
Οι α-αδρενεργικοί αναστολείς δεν επηρεάζουν τις τιμές του PSA.
Ασθενείς οι οποίοι έχουν υπόταση ή για κάποιο λόγο έχουν υποστεί επαναλαμβανόμενες πτώσεις στο έδαφος δεν πρέπει να λαμβάνουν τα φάρμακα αυτά.
Οι ασθενείς από τη στιγμή που θα ξεκινήσουν την φαρμακευτική αγωγή θα πρέπει να γνωρίζουν ότι θα λαμβάνουν το φάρμακο για όλη την υπόλοιπη ζωή τους ή έως ότου αποφασίσει ο γιατρός τους να προτείνει χειρουργική αντιμετώπιση.

Φαρμακευτική Θεραπεία: Αναστολείς της 5-α-αναγωγάσης.

Στην κατηγορία αυτή ανήκουν φάρμακα όπως η φιναστερίδη και η ντουταστερίδη.
Τα φάρμακα αυτά δρουν συρρικνώνοντας τον προστάτη.
Η δράση τους φαίνεται σε τρεις έως έξι μήνες από την λήψη τους.
Τα φάρμακα αυτά βελτιώνουν τα συμπτώματα από το κατώτερο ουροποιητικό και επίσης μειώνουν την πιθανότητα εμφάνισης επιπλοκών όπως της αιμορραγίας και της οξείας επίσχεσης των ούρων.
Οι πιο συχνές παρενέργειες περιλαμβάνουν την ελάττωση της ερωτικής διάθεσης του αρρώστου, την στυτική δυσλειτουργία και την ευαισθησία στους μαστούς.
Τα φάρμακα αυτά επηρεάζουν την τιμή του PSA, την οποία και υποδιπλασιάζουν.
Ασθενείς με μικρό μέγεθος προστάτη δεν βελτιώνονται με την χρήση αυτών των φαρμάκων.
Οι ασθενείς θα πρέπει να συνειδητοποιήσουν ότι από τη στιγμή που θα ξεκινήσουν την φαρμακευτική αγωγή θα λαμβάνουν το φάρμακο για όλη την υπόλοιπη ζωή τους ή έως ότου αποφασίσει ο γιατρός τους να προτείνει χειρουργική αντιμετώπιση.

Φαρμακευτική θεραπεία: Αναστολείς της φωσφοδιεστεράσης τύπου 5

Στην κατηγορία αυτή ανήκουν φάρμακα όπως η τανταναφίλη.
Τα φάρμακα αυτά δρουν προκαλώντας χαλάρωση του μυϊκών ινών του προστάτη.
Δεν είναι ξεκάθαρο πότε ξεκινάει η δράση τους στην καλοήθη υπερπλασία του προστάτη.
Τα φάρμακα αυτά μπορεί βελτιώνουν την ούρηση την οποία κάνουν και ταχύτερη.
Οι κυριότερες παρενέργειες των φαρμάκων αυτών περιλαμβάνουν πονοκέφαλο, δυσπεψία, πόνο στην οσφύ, μυϊκούς πόνους, εξάψεις, αίσθημα πληρότητας της μύτης ή καταρροή.
Τα φάρμακα αυτά δεν επηρεάζουν την τιμή του PSA.
Ασθενείς οι οποίοι παίρνουν νιτρώδη δεν πρέπει να λαμβάνουν αυτά τα φάρμακα.
Συνήθως τα φάρμακα θα λαμβάνονται για όσο χρονικό διάστημα προκαλούν βελτίωση των συμπτωμάτων του αρρώστου.

Θεραπεία: Χειρουργική θεραπεία

Οι ενδείξεις του χειρουργείου περιλαμβάνουν την ύπαρξη πολύ σοβαρών συμπτωμάτων ευθύς εξαρχής, καθώς και την ανάπτυξη επιπλοκών από την καλοήθη υπερπλασία του προστάτη.
Στις επιπλοκές αυτές ανήκουν η οξεία επίσχεση ούρων, η αιμορραγία και η ανάπτυξη λιθίασης της ουροδόχου κύστης, η ανάπτυξη εκκολπωμάτων στην κύστη, η διάταση του πυελοκαλυκικού συστήματος (υδρονέφρωση) και η νεφρική ανεπάρκεια.
Όταν οι ασθενείς συνεχίζουν να έχουν συμπτώματα παρόλο που είναι σε φαρμακευτική θεραπεία τότε πιθανό να χρειάζονται χειρουργείο.
Επίσης αν οι ασθενείς υποφέρουν από τις παρενέργειες της φαρμακευτικής θεραπείας ή αν δεν επιθυμούν να λαμβάνουν φαρμακευτική θεραπεία για το υπόλοιπο τη ζωή στους τότε ενδείκνυται το χειρουργείο.

Χειρουργική θεραπεία: από τι εξαρτάται η επιλογή της τεχνικής;

Το χειρουργείο σήμερα επιτυγχάνεται στις περισσότερες περιπτώσεις διαμέσου της ουρήθρας, χωρίς δηλαδή τομή στο σώμα του αρρώστου.
Ο στόχος του χειρουργείου είναι η αφαίρεση του αποφρακτικού ιστού (αδενώματος) του προστάτη εκ των έσω.
Υπάρχουν διαφορετικοί τύποι «διουρηθρικής προστατεκτομής» με κάθε μία να εμφανίζει πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα.
Ο άρρωστος θα πρέπει να συζητήσει με τον γιατρό του τις επιλογές.
Η επιλογή του χειρουργείου εξαρτάται από το μέγεθος του προστάτη, τις συνοδές παθήσεις του ασθενούς, την ικανότητα να χορηγηθεί αναισθησία στον ασθενή, την προτίμηση ή την επιθυμία του ασθενή για το είδος του χειρουργείου αλλά και την αποδοχή του για τις επιπλοκές που πιθανόν συνοδεύουν τις διάφορες τεχνικές, την διαθεσιμότητα του χειρουργικού εξοπλισμού, και την εμπειρία του χειρουργού.
Όλες οι «διουρηθρικές προστατεκτομές» μπορεί να εμφανίσουν αιμορραγία, λοίμωξη, ακράτεια ούρων, «παλίνδρομη» εκσπερμάτιση σε άλλοτε άλλο βαθμό, και αποτυχία του χειρουργείου να βελτιώσει τα συμπτώματα.

Χειρουργική θεραπεία: ποια τεχνική να επιλέξω τελικά;

Παραθέτουμε τον θεραπευτικό αλγόριθμο της Ευρωπαϊκής Ουρολογικής Εταιρείας.
Εάν ο ασθενής είναι υποψήφιος για χειρουργείο και δεν ανήκει σε ομάδα υψηλού κινδύνου εμφάνισης επιπλοκών, εφόσον ο όγκος του προστάτη είναι μικρότερος των 30 ml, τότε θεραπεία εκλογής θεωρείται η διουρηθρική σχάση του αυχένα της κύστης (TUIP) ή η διουρηθρική προστατεκτομή (TURP).
Εάν ο ασθενής είναι υποψήφιος για χειρουργείο και δεν ανήκει σε ομάδα υψηλού κινδύνου εμφάνισης επιπλοκών, εφόσον ο όγκος του προστάτη είναι μεταξύ 30 και 80 ml, τότε θεραπεία εκλογής θεωρούνται η διουρηθρική προστατεκτομή (TURP), η εκπυρήνιση του προστάτη με τη χρήση λέιζερ (HoLEP), η εκπυρήνιση του προστάτη με την διπολική διαθερμία, η εξάχνωση του προστάτη με τη χρήση λέιζερ (πολλοί τύποι λέιζερ), και η ανύψωση της προστατική ουρήθρας (prostatic urethral lift; Urolift).
Εάν ο ασθενής είναι υποψήφιος για χειρουργείο και δεν ανήκει σε ομάδα υψηλού κινδύνου εμφάνισης επιπλοκών, εφόσον ο όγκος του προστάτη είναι μεγαλύτερος από 80 ml, τότε θεραπείες εκλογής θεωρούνται η ανοικτή προστατεκτομή, η εκπυρήνιση με λέιζερ holmium (HoLEP) ή thulium, η εκπυρήνιση με τη χρήση διπολικής διαθερμίας ή η διουρηθρική προστατεκτομή.
Εάν ο ασθενής είναι υποψήφιος για χειρουργείο, ανήκει σε ομάδα υψηλού κινδύνου εμφάνισης επιπλοκών, και δεν μπορεί να υποβληθεί σε αναισθησία τότε θεραπεία εκλογής θεωρείται η ανύψωση της προστατικής ουρήθρας (prostate urethral lift; Urolift).
Εάν ο ασθενής είναι υποψήφιος για χειρουργείο, ανήκει σε ομάδα υψηλού κινδύνου εμφάνισης επιπλοκών, μπορεί να υποβληθεί σε αναισθησία, αλλά δεν μπορεί να διακόψει την αντιπηκτική ή την αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία, τότε θεραπεία εκλογής θεωρείται η εξάχνωση με τη χρήση του λέιζερ ή η εκπυρήνιση με τη χρήση του λέιζερ (διάφοροι τύποι λέιζερ).
Εάν ο ασθενής είναι υποψήφιος για χειρουργείο, ανήκει σε ομάδα υψηλού κινδύνου εμφάνισης επιπλοκών, μπορεί να υποβληθεί σε αναισθησία, και μπορεί να διακόψει την αντιπηκτική και την αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία το ότι η επιλογή του χειρουργείου εξαρτάται από τον όγκο του προστάτη όπως ακριβώς και στους ασθενείς οι οποίοι δεν ανήκουν στην ομάδα υψηλού κινδύνου.

Χειρουργική θεραπεία: Μονοπολική ή διπολική διαθερμία;

Όπως γίνεται εύκολα κατανοητή του από την προηγούμενη παράγραφο δεν υπάρχει μόνο μία μέθοδος που να αποτελεί πανάκεια της χειρουργικής αντιμετώπισης της καλοήθους υπερπλασίας του προστάτη.
Στις μέρες μας υπάρχει πολύ διαφήμιση για την χρήση της διπολικής διαθερμίας (μέθοδος TURIs) στην αντιμετώπιση της διουρηθρικής προστατεκτομής.
Η χρήση της διπολικής διαθερμίας (μέθοδος TURIs) ήρθε για να αντικαταστήσει την χρήση της μονοπολικής διαθερμίας και όχι να αλλάξει την εγχειρητική τεχνική η οποία παραμένει ίδια είτε χρησιμοποιηθεί μονοπολική είτε διπολική αγκύλη διαθερμίας.
Η διπολική διουρηθρική προστατεκτομή (μέθοδος TURIs) δεν αποτελεί καινούρια μέθοδο καθώς βρίσκεται σε χρήση για πάνω από 10 χρόνια.
Τα πλεονεκτήματα από την χρήση της διπολικής διαθερμίας (μέθοδος TURIs) περιλαμβάνουν την μικρότερη πιθανότητα εμφάνισης αιμορραγίας κατά την επέμβαση καθώς και την μικρότερη πιθανότητα απορρόφησης από τον οργανισμό των υγρών που χρησιμοποιούνται κατά την διουρηθρική προστατεκτομή, τα οποία μπορούν να γίνουν επιβλαβή για τον άρρωστο.
Το μειονέκτημα της διπολικής διαθερμίας (μέθοδος TURIs) είναι ότι η αγκύλη εκτομής είναι ακριβότερη από την αγκύλη της μονοπολικής διαθερμίας.

ΑΛΛΑ ΑΡΘΡΑ...