Διουρηθρική Προστατεκτομή

Τι είναι η διουρηθρική προστατεκτομή;

Η διουρηθρική προστατεκτομή (TURP) αποτελεί τον χρυσό κανόνα αντιμετώπισης της υπερπλασίας του προστάτη όταν αυτή δημιουργεί έντονα συμπτώματα ή επιπλοκές στον ασθενή.
Η TURP αφορά την είσοδο δια της ουρήθρας εντός την ουροδόχου κύστης ενός χειρουργικού κυστεοσκοπίου που ονομάζεται ρεζεκτοσκόπιο.
Το ρεζεκτοσκόπιο φέρει στην άκρη του μια αγκύλη σύρματος η οποία όταν τροφοδοτείται με ρεύμα έχει την δυνατότητα να πυρακτώνεται και να κόβει τον προστατικό υγρό σε μικρά τμήματά τα οποία ο χειρουργός αφαιρεί από την κύστη με ειδικά εργαλεία - εκκενωτές.
Όταν το ρεύμα που οδηγείται στην αγκύλη του ρεζεκτοσκοπίου κλείνει το κύκλωμα του στο ανθρώπινο σώμα τότε η διαθερμία του ρεζεκτοσκοπίου ονομάζεται μονοπολική. Η μονοπολική διουρηθρική προστατεκτομή είναι η αρχαιότερη μέθοδος και αποτελεί ακόμη και σήμερα την μέθοδο εκλογής.
Όταν το ρεύμα που οδηγείται στην αγκύλη του ρεζεκτοσκοπίου κλείνει το ηλεκτρικό κύκλωμα στο σώμα του εργαλείου χωρίς να περνά από το σώμα του αρρώστου τότε η διαθερμία ονομάζεται διπολική. Η διπολική διουρηθρική προστατεκτομή με κύριο εκπρόσωπο της τη μέθοδο TURIS, υπάρχει στην χώρα μας για πάνω από δέκα χρόνια και δεν αποτελεί καινούργια μέθοδο όπως πολύ συχνά διαφημίζεται.
Οι τεχνικές εκτομής του προστάτη αδένα μέσω της μονοπολικής και της διπολικής διαθερμίας είναι ακριβώς ίδιες.
Η διπολική διαθερμία εμφανίζει λιγότερα ποσοστά μετάγγισης αίματος και δεν εμφανίζει σύνδρομο απορρόφησης (βλέπε επιπλοκές της TURP).

Ποιο είναι το αποτέλεσμα της TURP;

Τα αποτελέσματα δεν διαφέρουν μεταξύ την μονοπολικής TURP και της διπολικής TURP (μέθοδος TURIs)
Ανακούφιση των συμπτωμάτων .

1. To 70% των ανδρών είναι ευχαριστημένοι.
2. Αύξηση της ροής των ούρων κατά 10ml/s.
3. Μείωση του υπολείμματος των ούρων (κατά 60%).
4. Τα αποτελέσματα αυτά είναι τα ίδια είτε χρησιμοποιούνται η μονοπολική είτε η διπολική διαθερμία (TURIS).
5. Ο ασθενής φέρει καθετήρα κύστης για να ξεπλένεται η κύστη του για μια ή δύο μέρες μετά το χειρουργείο.
6. Ο ασθενής φεύγει από το νοσοκομείο την 3 ή 4 ημέρα χωρίς καθετήρα.
7. Πολύ Συχνά αναφέρεται ότι ο άρρωστος φεύγει από το νοσοκομείο το ίδιο απόγευμα ή την επομένη ημέρα. Η αφαίρεση ικανής ποσότητας αδενώματος αποκλείει την γρήγορη έξοδο του αρρώστου. Ο ασθενής θα πρέπει να μην βιάζεται να φύγει από την κλινική αλλά να νοιάζεται για την σωστή αντιμετώπιση του προβλήματος του. Επίσης θα πρέπει να ενημερώνεται και να ρωτά τον γιατρό του για την ακριβή μέθοδο που του προτείνει.
Ανάγκη για επανεπέμβαση

Ο ασθενής θα πρέπει να γνωρίζει ότι κατά την διουρηθρική εκτομή του προστάτη δεν αφαιρείται ολόκληρο το όργανο αλλά ένα τμήμα (περίπου 30%) του αδενώματος.
Επανεπέμβαση χρειάζεται το 1-2% των ανδρών ανά έτος.

Παράγοντες κινδύνου για κακό αποτέλεσμα μετά TURP

Άρρωστοι με επιτακτικού τύπου συμπτώματα συχνουρία, επιτακτικότητα, νυκτουρία)
Νόσος του Parkinson
Ασθενείς με κατάγματα της πυέλου και διάσχιση της μεμβρανώδους ουρήθρας. Σε αυτή την περίπτωση η διατομή του αυχένα της κύστης θα οδηγήσει τον άρρωστο σε ακράτεια.

Επιπλοκές: Ποιες είναι οι άμεσες επιπλοκές μετά από μία διουρηθρική προστατεκτομή;

Τα αποτελέσματα δεν διαφέρουν μεταξύ την μονοπολικής TURP και της διπολικής TURP (μέθοδος TURIs)
Εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση (0,2%).
Πνευμονική εμβολή (0,1-0,5%).
Βακτηριαιμία (1,6-58%).

Οι περισσότεροι άνδρες είχαν θετική καλλιέργεια ούρων. Το 55% των ανδρών αυτών εμφάνισαν θετική καλλιέργεια έστω και εάν το αρχικό τους δείγμα πριν την επέμβαση ήταν αρνητικό. Επίσης η βακτηριαιμία μπορεί να οφείλεται και στην απελευθέρωση των ενδοτοξινών των μικροβίων. Λίγοι από αυτούς τους αρρώστους μεταπίπτουν σε σηπτική καταπληξία.

Σηψαιμία (1,3 % όταν η TURP γίνεται για LUTS και 2% όταν η TURP γίνεται για επίσχεση)

Θεραπεύστε την προϋπάρχουσα ουρολοίμωξη, περιμένετε μέχρι την αρνητικοποίηση των ούρων. Δώστε προφυλακτικά μια δόση αντιβίωσης άμεσα πριν το χειρουργείο
Δώστε θεραπευτική δόση αντιβίωσης σε χρόνια μη αντιμετωπιζόμενη μικροβιουρία.

Αιμορραγία.

Αιμορραγία σοβαρή που να απαιτεί την διακοπή του χειρουργείου εμφανίζεται στο 0,7% των προστατεκτομών.
Αιμορραγία σοβαρή που να απαιτεί επιπωματισμό για να σταματήσει εμφανίζεται στο 0,4% των προστατεκτομών.
Σοβαρή αιμορραγία που να απαιτεί επιστροφή στο χειρουργείο για αιμόσταση εμφανίζεται σε 0,6% των προστατεκτομών.
Αν και η διπολική διαθερμία τύπου TURIS έχει καταδείξει μικρότερα ποσοστά αιμορραγίας η διαφορά με την μονοπολική διαθερμία δεν ήταν κλινικά σημαντική.

Ουρολοίμωξη (6-100%). (4,6% για τους αρρώστους που χειρουργήθηκαν για LUTS και 13% για τους αρρώστους που χειρουργήθηκαν για επίσχεση ούρων).

Επιπλοκές: Τι είναι το σύνδρομο απορρόφησης;

Σύνδρομο από απορρόφηση ή TURP Syndrome εμφανίζεται στο 0,5% των προστατεκτομών.
Όταν η διουρηθρική εκτομή του προστάτη αδένα είναι βαθιά τότε ανοίγουν και μεγάλοι φλεβώδεις κόλποι εντός του οργάνου. Από αυτούς τους κόλπους μπορεί να απορροφηθούν στην συστηματική κυκλοφορία μεγάλες ποσότητες υγρών των πλύσεων που χρησιμοποιούνται στην διουρηθρική προστατεκτομή.
Υγρά μπορούν να απορροφηθούν τόσο στην μονοπολική TURP όσο και στην διπολική TURP, την μέθοδο TURIs.
Από το είδος των υγρών που χρησιμοποιούνται εξαρτάται και η κλινική εικόνα και τα συμπτώματα του ασθενή.

Επί της μεθόδου TURIs χρησιμοποιείται φυσιολογικός όρος ο οποίος είναι ισότονος με το αίμα και έτσι δεν εμφανίζει συμπτώματα από αιμόλυση του αίματος και ηλεκτρολυτικές διαταραχές. Ως εκ τούτου, η απορρόφηση αφορά μόνο τον όγκο των υγρών που θα μπει στην συστηματική κυκλοφορία του αρρώστου. Συνήθως νέοι και υγιείς άνδρες δεν επηρεάζονται και «ουρούν» την πλεονάζουσα ποσότητα. Ηλικιωμένοι ασθενείς μπορεί να «υπερφορτωθούν» και να κάνουν καρδιακή ανεπάρκεια και πνευμονικό οίδημα.
Επί της κλασσικής μονοπολικής διαθερμίας τα υγρά των πλύσεων είναι είτε απεσταγμένο νερό είτε διαλύματα γλυκίκης (1,5%). Και τα δύο αυτά υγρά δεν έχουν την ίδια ωσμοτικότητα με αυτή του αίματος το οποίο και αιμολύεται (μόνο από τη χρήση νερού και όχι της γλυκίκης) ενώ παράλληλα δημιουργούνται και ηλεκτρολυτικές διαταραχές (σοβαρότερη η υπονατριαιμία).

Τα κλινικά συμπτώματα του συνδρόμου απορρόφησης περιλαμβάνουν σύγχυση, ναυτία, εμετό, υπέρταση, βραδυκαρδία, διαταραχές της όρασης.
Η θεραπεία του συνδρόμου έγκειται στην πρόληψη του από τον χειρουργό (καλή τεχνική, χρήση της μεθόδου TURIs, σύντομη διάρκεια του χειρουργείου (<1 ώρας, ιδιαίτερα με την χρήση της μονοπολικής TURP) αλλά και στη θεραπεία του όταν εμφανιστεί (προσεκτική παρακολούθηση των ζωτικών σημείων του αρρώστου, συχνός έλεγχος του αίματος και των ηλεκτρολυτών του, και διόρθωση των διαταραχών τους.

Επιπλοκές: μπορεί να πεθάνει ένας άρρωστος μετά από διουρηθρική προστατεκτομή;

Αν και γενικά ο θάνατος είναι πολύ σπάνια επιπλοκή, ένας ασθενής μπορεί να αποβιώσει κατά ή μετά την διουρηθρική προστατεκτομή.
Μοντέρνες επιστημονικές σειρές δηλώνουν ότι κάτι τέτοιο συμβαίνει στο 0,2% και στο 0,8% των ασθενών που υποβάλλονται σε TURP λόγω συμπτωμάτων ή επιπλοκών αντίστοιχα.
Μετρημένη στις 30 ημέρες μετά το χειρουργείο η συνολική θνητότητα ήταν 0,9%, ενώ ήταν 0,5% για εκείνους τους ασθενείς με προγραμματισμένη εισαγωγή και 2,4% για εκείνους του ασθενείς που εισήλθαν επειγόντως στο νοσοκομείο.

Επιπλοκές: άμεσες αλλά σπανιότερες επιπλοκές της διουρηθρικής προστατεκτομής.

Εξωπεριτοναϊκή ρήξη κατά την TURP

Συμβαίνει στο 0,25% των περιπτώσεων
Οφείλεται σε διάσπαση της κάψας του προστάτη με την αγκύλη της διουρηθρικής εκτομής.
Μπορεί να οδηγήσει σε σημαντική αιμορραγία και απορρόφηση μεγάλων ποσοτήτων υγρών.
Στις περισσότερες σοβαρές περιπτώσεις εξασφαλίζουμε την αιμόσταση, σταματάμε το χειρουργείο, τοποθετούμε καθετήρα και επανερχόμαστε σε δεύτερο χρόνο για την ολοκλήρωση της επέμβασης.

Διάτρηση του παχέος εντέρου.

Αφορά σπάνια κάκωση (0,25%).
Η αντιμετώπιση εξατομικεύεται σε κάθε άρρωστο ανάλογα με την βλάβη.
Αναζητάτε πάντα η συμβολή ενός γενικού χειρουργού.
Αρκετές φορές χρειάζεται να πραγματοποιηθεί μια προσωρινή κολοστομία.

Εμφάνιση στύσης κατά την διουρηθρική προστατεκτομή.

Στο 0,2% των προστατεκτομών και ενώ ο χειρουργός έχει τοποθετήσει τα εργαλεία του εντός της ουρήθρας και της ουροδόχου κύστης ο ασθενής εμφανίζει στύση κατά τη διάρκεια του χειρουργείου.
Το χειρουργείο πρέπει να σταματήσει αμέσως τα εργαλεία να αφαιρεθούν και νια διορθωθεί η στύση.
Ο γιατρός συνήθως εγχέει εντός των σηραγγωδών σωμάτων του πέους ουσίες που σταματούν την στύση.
Εάν αυτό δεν γίνει δυνατό τότε το χειρουργείο αναβάλλεται για επόμενο χρόνο.

Επιπλοκές: Ποιες είναι οι πρώιμες μετεγχειρητικές επιπλοκές μετά από μία διουρηθρική προστατεκτομή;

Αδυναμία ούρησης η οποία συνήθως οφείλεται σε μη επαρκή ή σωστή εκτομή του αδενώματος, σε οίδημα που αναπτύχθηκε στην προστατική μοίρα της ουρήθρας και σε αδυναμία του εξωστήρα μυ της κύστης να λειτουργήσει σωστά και να εξωθήσει τα ούρα.
Συμβαίνει στο 9-10% των ασθενών που υπεβλήθησαν σε διουρηθρική προστατεκτομή για επίσχεση ούρων και στο 2,3% των ασθενών που υποβλήθηκαν σε διουρηθρική προστατεκτομή για συμπτώματα. Μόνιμος καθετήρας χρειάζεται στο 1% και στο 0,1% των ασθενών, αντίστοιχα
Εάν ο ασθενής δεν κατουρήσει μετά την διουρηθρική προστατεκτομή τότε τοποθετείται εκ νέου καθετήρας για μερικές ημέρες και κατόπιν ξανααφαιρείται. Οι περισσότεροι ασθενείς καταφέρνουν να ουρήσουν.

Επιπλοκές: Ακράτεια ούρων

Η ακράτεια ούρων μετά την TURP είναι συνήθως προσωρινή και οφείλεται σε επιτακτικότητα εξαιτίας υπερδραστηριότητας του μυ της κύστης.
Μόνιμη βλάβη εμφανίζεται σε 1-2% των περιπτώσεων.
Συνήθως οφείλεται σε κάκωση του σφιγκτήρα της ουρήθρας.
Ο έλεγχος και η αντιμετώπιση της μόνιμης ακράτειας αναφέρεται στο κεφάλαιο της ακράτειας των ανδρών.

Επιπλοκές: Στένωμα ουρήθρας και του κυστικού αυχένα.

Συμβαίνει στο 3-4% των αρρώστων μετά TURP.
Αναφέρεται σε λίγο μεγαλύτερα ποσοστά κατά την διπολική διουρηθρική προστατεκτομή με την μέθοδο TURIs.
Αφορά πιο συχνά το εσωτερικό του στομίου της ουρήθρας, αλλά μπορεί να εμφανιστεί στην πεϊκή ουρήθρα, την βολβική ουρήθρα ή την υμενώδη ουρήθρα. Εσωτερική ουρηθροτομία, διαλλείποντες καθετηριασμοί κα ουρηθροπλαστική αποτελούν τις θεραπευτικές μεθόδους αντιμετώπισης ενός στενώματος της ουρήθρας. (βλέπε το κεφάλαιο των στενωμάτων της ουρήθρας).

Στυτική δυσλειτουργία

Είναι συχνή (σε αντίθεση με το τι πιστεύεται ή τι προτείνεται στην κοινότητα)
40% των ανδρών μπορεί να εμφανίζουν κάποια διαταραχή.
Παλίνδρομη εκσπερμάτιση (μόνιμη βλάβη) εμφανίζεται στο 80% των ασθενών.
Στυτική δυσλειτουργία εμφανίζεται στο 6,5% των αρρώστων. Θα πρέπει να γνωρίζει ο άρρωστος ότι περίπου το ίδιο ποσοστό των ανθρώπων που δεν έχουν υποβληθεί σε TURP εμφανίζουν και αυτοί στυτική δυσλειτουργία στον ίδιο χρόνο παρακολούθησης.
Ένα 20% των ασθενών αναφέρουν βελτίωση της στυτικής τους δυσλειτουργίας μετά την διουρηθρική εκτομή του προστάτη.
Το 52% των ασθενών αναφέρει απουσία ή ελαττωμένη αίσθηση οργασμού.

ΑΛΛΑ ΑΡΘΡΑ...