Υπογονιμότητα

Τι είναι η υπογονιμότητα;

Ως υπογονιμότητα ορίζεται η αδυναμία ενός ζευγαριού να αποκτήσει παιδιά μετά από ένα χρόνο ελεύθερης ερωτικής επαφής.
Περίπου το 15% των άτεκνων ζευγαριών αντιμετωπίζουν προβλήματα υπογονιμότητας.
Παρόλο που ορισμένα ζευγάρια μπορεί να μην μπορέσουν τελικά να κάνουν παιδιά, τα πιο πολλά ζευγάρια θα μπορέσουν με κάποια βοήθεια να τεκνοποιήσουν.
Στο 30% των υπογόνιμων ζευγαριών το πρόβλημα το αντιμετωπίζει ο άνδρας.
Σε ένα επιπλέον 20% το πρόβλημα υφίσταται και στον άνδρα και στην γυναίκα.
Έτσι ο άνδρας εμφανίζει πρόβλημα στο 50% των περιπτώσεων της υπογονιμότητας.

Πως γεννιούνται τα παιδιά;

Κατά την δημιουργία ενός παιδιού μισό από το γενετικό υλικό του άνδρα, το οποίο μεταφέρεται με το σπέρμα, και μισό από το γεννητικό υλικό της γυναίκας, το οποίο μεταφέρεται με τα ωάρια, ενώνονται.
Το σπέρμα παράγεται εντός 3 μηνών μέσα στους όρχεις. Οι όρχεις διεγείρονται από ορμόνες του εγκεφάλου που εκκρίνονται από ένα όργανο του που καλείται υπόφυση.
Η υπόφυση εκκρίνει την θυλακιοτρόπο ορμόνη (FSH, Follicle stimulating hormone) που διεγείρει τους όρχεις για παραγωγή του σπέρματος, και την ωχρινοτρόπο ορμόνη (LH, Luteinizing hormone) η οποία διεγείρει τους όρχεις για να παράξουν την ανδρική ορμόνη τεστοστερόνη. Χρειάζονται και οι δύο αυτές ορμόνες για να παραχθεί το σπέρμα.
Ακολούθως, το σπέρμα μεταφέρεται από την εκφορητική οδό του σπέρματος (επιδιδυμίδα, σπερματικοί πόροι, προστάτης, σπερματοδόχες κύστεις, εκσπερματιστικοί πόροι, ουρήθρα), ωριμάζει καθοδόν, και με την εκσπερμάτιση εισέρχεται στον κόλπο της γυναίκας. Εντός 48 ωρών το σπέρμα ταξιδεύει διαμέσου του τραχήλου και του σώματος της μήτρας στις σάλπιγγες όπου και γονιμοποιεί τα ωάρια της γυναίκας. Συνήθως, η γυναίκα απελευθερώνει ένα ωάριο κάθε μήνα. Τέλος το γονιμοποιημένο ωάριο επιστρέφει και εμφυτεύεται στην μήτρα.

Ποιοι είναι οι λόγοι που ένας άνδρας είναι υπογόνιμος;

Κοινωνικοί λόγοι

Υπερβολική χρήση αλκοόλ (ελαττώνει την ποιότητα του σπέρματος).
Χρήση μαριχουάνας, κοκαΐνης ή άλλων φαρμάκων που ελαττώνουν την ποιότητα του σπέρματος.
Έκθεση σε υψηλές θερμοκρασίες για μεγάλο χρονικό διάστημα (σάουνα, μπάνια ατμού, ζεστά μπάνια)

Φάρμακα

Η λήψη ορισμένων φαρμάκων επηρεάζουν την ποιότητα του σπέρματος.
Η τεστοστερόνη ή άλλα στεροειδή για παράδειγμα, που λαμβάνουν εξωγενώς ορισμένοι αθλητές, καταστέλλουν την παραγωγή του σπέρματος, μερικές φορές και σε μόνιμη βάση
Ορισμένα φάρμακα επηρεάζουν την στύση του άνδρα και καθιστούν την σύλληψη δύσκολη.

Διαταραχές της σεξουαλικής λειτουργίας

Δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται λιπαντικά του κόλπου
Θα πρέπει να υπάρχουν συχνές επαφές
Θα πρέπει να υπάρχουν προγραμματισμένες επαφές.

Ορμονικές διαταραχές

Υπάρχουν δύο είδη ορμονικών διαταραχών: είτε η υπόφυση (ο εγκέφαλος) δεν μπορεί να παράξει τις ορμόνες που διεγείρουν τους όρχεις, είτε οι όρχεις δεν μπορούν να ανταποκριθούν στις ορμόνες που παράγει ο εγκέφαλος.

Κιρσοκήλη

Περίπου το 40% των ασθενών με υπογονιμότητα εμφανίζουν διόγκωση των φλεβών που βρίσκονται πίσω από τον όρχη, κατάσταση που ονομάζεται κιρσοκήλη.
Οι φλέβες αυτές φέρουν ένα παθολογικό τοίχωμα το οποίο δεν επιτρέπει την φυσιολογική αποχέτευση του αίματος του όρχη προς την συστηματική αιματική κυκλοφορία, με αποτέλεσμα να παλινδρομεί προς τα πίσω, να παραμένει εντός του όρχη και να προκαλεί αλλοιώσεις στο σπέρμα.

Προηγούμενα χειρουργεία

Χειρουργείο για κρυψορχία
Χειρουργείο για αποκατάσταση βουβωνοκήλης

Διαβήτης

Ο διαβήτης μπορεί να επηρεάσει την ποιότητα του σπέρματος, τη στυτική ικανότητα του αρρώστου και τον μηχανισμό της εκσπερμάτισης

Απόφραξη της εκφορητικής οδού του σπέρματος

- Σε μερικές περιπτώσεις το σπέρμα παράγεται φυσιολογικά αλλά εμποδίζεται η εξαγωγή του κατά την εκσπερμάτιση λόγω απόφραξης σε κάποιο σημείο της εκφορητικής του οδού.
- Το σημείο της απόφραξης μπορεί να είναι οπουδήποτε από το επίπεδο των όρχεων (λοίμωξη αυτών), των σπερματικών πόρων (απολίνωση αυτών επί πλαστικής μιας βουβωνικής κήλης) ή των εκσπερματιστικών πόρων (κάκωση επί χειρουργείου του προστάτη)
- Μερικές φορές λείπει συγγενώς ο ένας οι και οι δύο σπερματικοί πόροι. Σε αυτή την περίπτωση το ζευγάρι προχωρεί σε υποβοηθούμενη αναπαραγωγή με σπέρμα που λαμβάνεται από την επιδιδυμίδα ή τον όρχη.

Πως γίνεται η διάγνωση της υπογονιμότητας και των αιτίων της;

Το υπογόνιμο ζευγάρι πρέπει να ελέγχεται από κοινού.
Κλινικό ιστορικό.
Κλινική εξέταση.
Εξέταση σπέρματος (σπερμοδιάγραμμα).
Ορμονολογικός έλεγχος.
Ακτινολογικός έλεγχος.
Βιοψία του όρχη.

Διάγνωση: Κλινικό ιστορικό

Έκθεση σε τοξίνες, θερμότητα και ακτινοβολία.
Κάπνισμα.
Χρήση αλκοόλ.
Χρήση παράνομων φαρμάκων.
Χειρουργεία.
Νοσήματα.

Διάγνωση: Κλινική εξέταση.

Εξέταση των οργάνων στόχων των ανδρικών ορμονών.
Σημεία κακής λειτουργίας της τεστοστερόνης περιλαμβάνουν:

Ελάττωση των τριχών του σώματος.
Μικροί όρχεις.
Μικρό πέος.
Ελαττωματική ανάπτυξη των μυών.
Γυναικομαστία.

Εξέταση των όρχεων και των σπερματικών πόρων (έλεγχος μεγέθους, αριθμού, ανωμαλίας στην σύσταση, κιρσοκήλης).
Εξέταση του πέους για τυχόν προβλήματα στο έξω στόμιο της ουρήθρας, φίμωσης, χορδής.

Διάγνωση: Εξέταση σπέρματος.

Συνήθως εξετάζονται δύο δείγματα σπέρματος. Εάν υπάρχει απόκλιση μεταξύ των αποτελεσμάτων τότε εξετάζεται και τρίτο δείγμα.
Το δείγμα λαμβάνεται με αυνανισμό.
Το δείγμα πρέπει να μεταφερθεί στο εργαστήριο εντός 30-45 λεπτών της ώρας.
Ο ασθενής δεν πρέπει να έχει εκσπερματώσει εντός των προηγούμενων 48 ωρών. Η αποχή από την εκσπερμάτιση δεν πρέπει να είναι όμως μεγαλύτερη από 5-7 ημέρες.
Ο άνδρας δεν πρέπει να είναι άρρωστος (π.χ. γρίπη) όταν θα δώσει σπέρμα για εξέταση.
Τι δείχνει η εξέταση του σπέρματος;

Τον όγκο του σπέρματος (τουλάχιστον 1,5-2 ml)
Την συγκέντρωση των σπερματοζωαρίων (τουλάχιστον 20 εκατομμύρια σπερματοκύτταρών ανά ml)
Την κινητικότητα των σπερματοζωαρίων (πρέπει να είναι τουλάχιστον 50%)
Την μορφολογία των σπερματοζωαρίων (τουλάχιστον 4% φυσιολογικές μορφές)
Πρέπει να υπάρχουν λιγότερα από 1 εκατομμύρια λευκά αιμοσφαίρια ανά ml εκσπερματίσματος (διαφορετικά ο ασθενής εμφανίζει λοίμωξη).

Σε μερικές περιπτώσεις χρειάζονται ειδικές εξετάσεις του σπέρματος όπως η μέτρηση αντισωμάτων ή η εξέταση του DNA του σπέρματος (εξέταση η οποία δείχνει την ικανότητα του σπέρματος να γονιμοποιήσει ένα ωάριο).

Διάγνωση: Ορμονολογικός έλεγχος

Εάν το σπερμοδιάγραμμα δείξει παθολογικές τιμές τότε πραγματοποιούνται ορμονολογικές εξετάσεις με μέτρηση των FSH, LH , τεστοστερόνης, θυρεοειδικών ορμονών και φεριτίνης.

Διάγνωση: Ακτινολογικός έλεγχος

Εάν οι όρχεις δεν εξετάζονται εύκολα ή ανευρίσκεται με την ψηλάφηση μια ανωμαλία σε αυτούς τότε ο γιατρός μπορεί να ζητήσει να πραγματοποιηθεί ένα υπερηχογράφημα του οσχέου.
Εάν υπάρχει υποψία απόφραξης στο επίπεδο του προστάτη τότε πραγματοποιείται ένα διορθικό υπερηχογράφημα.

Διάγνωση: Βιοψία του όρχη

Εάν ο γιατρός υποψιάζεται ότι η εκφορητική οδός είναι αποφραγμένη τότε μπορεί να προβεί σε βιοψία του όρχη για να επιβεβαιωθεί ότι η παραγωγή του σπέρματος είναι φυσιολογική.
Η βιοψία γίνεται με αναισθητικό και ο ασθενής επανέρχεται στις δραστηριότητες του σε 2-4 ημέρες

Πως θεραπεύεται η ανδρική υπογονιμότητα;

Αλλαγές στον τρόπο ζωής του αρρώστου.
Διόρθωση της κιρσοκήλης.
Αποκατάσταση της εκφορητικής οδού του σπέρματος.
Υποβοηθούμενη αναπαραγωγή.

Θεραπεία: Αλλαγές στον τρόπο ζωής του αρρώστου

Ο ασθενής μπορεί να αλλάξει τον τρόπο ζωής του και να δει βελτίωση του σπέρματος του μετά από τρεις μήνες.
Καθημερινή άσκηση και λήψη ικανής ποσότητας υγρών.
Αποφυγή καπνίσματος, λήψης ναρκωτικών και αλκοόλ.
Αποφυγή πολύ ζεστών ντουζ, σάουνας, ζεστών μπάνιων που αυξάνουν την θερμοκρασία στους όρχεις.
Αλλαγή σε φάρμακα που διαταράσσουν την στύση ή την παραγωγή του σπέρματος. Η διακοπή τέτοιων φαρμάκων γίνεται μετά από συνεννόηση με τον ειδικό ιατρό.
Διακοπή λήψης τεστοστερόνης.
Εξέταση από ενδοκρινολόγο ιατρό ο οποίος θα διορθώσει ορμονικές διαταραχές που συνδέονται με ελαττωμένη παραγωγή σπέρματος όπως ο σακχαρώδης διαβήτης, η ελαττωμένη θυρεοειδική λειτουργία ή υπερσιδήρωση.
Διακοπή χρήσης λιπαντικών (όπως η βαζελίνη ή άλλα) κατά την ερωτική επαφή.
Τακτική ερωτική επαφή και οπωσδήποτε κατά την διάρκεια της ωορρηξίας της συντρόφου. Μια επαφή κάθε δεύτερη ημέρα κατά την περίοδο της ωορρηξίας φαίνεται ότι αρκεί.

Θεραπεία: διόρθωση της κιρσοκήλης

Η κιρσοκήλη αφορά την παθολογική διάταση των φλεβών που απάγουν το αίμα του όρχη.
Οφείλεται στην καταστροφή του βαλβιδικού συστήματος των φλεβών που έχει σαν συνέπεια το αίμα του όρχη αντί να εισέρχεται εντός της κοιλιάς να λιμνάζει εντός του όρχη.
Η κιρσοκήλη συνδυάζεται με διαταραχές του σπέρματος σε μερικούς αρρώστους.
Η θεραπεία της κιρσοκήλης αφορά την απολίνωση (χειρουργείο) ή την έμφραξη (εμβολισμός) των φλεβών.
Το χειρουργείο μπορεί να πραγματοποιηθεί με μικροχειρουργική ή με λαπαροσκόπηση
- Η μικροχειρουργική τεχνική αφορά την, υπό γενική αναισθησία, απολίνωση των φλεβών μέσω μιας μικρής τομής στη βουβωνική χώρα. Χρησιμοποιούνται μεγεθυντικοί φακοί ή μικροσκόπιο για την μεγέθυνση της εικόνας και την εύκολη αναγνώριση και παρασκευή των φλεβών. Έχει επιτυχία στο 95% των περιπτώσεων. Ο ασθενής θα επιστρέψει στις δραστηριότητες του σε 4-7 ημέρες. Σε ένα ποσοστό <1% μπορεί να προκληθεί κάκωση της αρτηρίας του όρχη η οποία θα οδηγήσει σε ατροφία αυτού.
- Η λαπαροσκοπική τεχνική αφορά την, υπό γενική αναισθησία, είσοδο μέσω λεπτών οπών εντός της περιτοναϊκής κοιλότητας, την ανεύρεση και την απολίνωση των φλεβών του όρχη στην ενδοκοιλιακή τους μοίρα.
Ο εμβολισμός των φλεβών του όρχη αφορά την απόφραξη τους με μικρά σωματίδια τα οποία τοποθετούνται εντός του αυλού τους μέσω ενός λεπτού καθετήρα, ο οποίος έχει εισέλθει μέσω των μεγάλων φλεβών του τραχήλου ή της βουβωνικής χώρας αρχικά και έχει προωθηθεί έως τις φλέβες του όρχη. Η μέθοδος αυτή εφαρμόζεται υπό καταστολή του αρρώστου, ο οποίος επανέρχεται στις φυσιολογικές του δραστηριότητες εντός 2-3 ημερών. Ο εμβολισμός έχει 80% επιτυχία.
Μετά την θεραπεία της κιρσοκήλης το σπέρμα βελτιώνεται σε περίπου 70% των ανδρών εντός 3-12 μήνες. Η πιθανότητα εγκυμοσύνης αυξάνεται σημαντικά στα περισσότερα ζευγάρια.
Δεν υπάρχουν διαφορές ανάμεσα στις διαφορετικές τεχνικές με την προϋπόθεση ότι οι φλέβες έχουν αποφραχθεί σωστά.

Θεραπεία: αποκατάσταση της εκφορητικής οδού του σπέρματος.

Ο γιατρός θα διαγνώσει τυχόν απόφραξη των σωλήνων μέσω των οποίων περνά το σπέρμα από τους όρχεις έως την προστατική ουρήθρα.
Η απόφραξη μπορεί να οφείλεται σε φλεγμονή, τραύμα ή προηγούμενα χειρουργεία (βαζεκτομή, βουβωνοκήλη κ.α.).
Η αποκατάσταση γίνεται μέσω χειρουργικής διόρθωσης της βλάβης (π.χ. αναστροφή της βαζεκτομής ή παράκαμψη της απόφραξης με δημιουργία επικοινωνίας μεταξύ του σπερματικού πόρου και της επιδιδυμίδας).
Οι επεμβάσεις αυτές γίνονται υπό γενική αναισθησία και χρήζουν επτά περίπου ημέρες αποχής από την εργασία.
Εάν η απόφραξη είναι στο επίπεδο του προστάτη τότε το εκσπερμάτισμα είναι πολύ λίγο σε ποσότητα. Μια μικρή επέμβαση επί του προστάτη διορθώνει το πρόβλημα.
Σπάνια κάποιο τμήμα της εκφορητικής οδού του σπέρματος απουσιάζει συγγενώς (π.χ. σπερματικός πόρος).
Εάν η απόφραξη δεν μπορεί να διορθωθεί τότε ο γιατρός μπορεί να προτείνει άλλες μεθόδους λήψης σπέρματος (που συνδυάζονται με τις τεχνικές υποβοηθούμενης αναπαραγωγής). Σπέρμα μπορεί να ληφθεί με:
- Διαδερμική αναρρόφηση από την επιδιδυμίδα (percutaneous epididymal sperm aspiration; PESA),
- Μικροσκοπική λήψη σπέρματος από την επιδιδυμίδα (microscopic epididymal sperm aspiration; MESA),
- Διαδερμική αναρρόφηση από τον όρχη (testicular sperm aspiration; TESA) ή
- Λήψη από τον όρχη μέσω τομής επί αυτού (testicular sperm extraction; TESA).
- Η επιτυχία της υποβοηθούμενης αναπαραγωγής δεν σχετίζεται με τον τρόπο λήψης του σπέρματος.

Θεραπεία: Υποβοηθούμενη αναπαραγωγή

Περίπου το 30% των ανδρών εμφανίζουν υπογονιμότητα για την οποία δεν βρίσκεται κάποια αιτία.
Επιπλέον σε αρκετούς άνδρες στους οποίους έχει διορθωθεί το αίτιο δεν βελτιώνεται το σπερμοδιάγραμμα.
Οι άνδρες αυτοί έχουν μεγαλύτερο πρόβλημα στην τεκνοποίηση.
Είναι σημαντικό να ελέγχεται και η σύντροφος.
Όταν έχει ελεγχθεί το ζευγάρι, έχουν θεραπευτεί τυχόν προβλήματα και δεν καθίσταται δυνατή η εγκυμοσύνη τότε το ζευγάρι μπορεί να καταφύγει σε τεχνικές υποβοηθούμενης αναπαραγωγής.
Αρκετές γυναίκες πριν τις τεχνικές αυτές πρέπει να λάβουν φάρμακα για να διεγείρουν την ωορρηξίας τους (σε ένα ή περισσότερα ωάρια). Η γυναίκα παρακολουθείται προσεκτικά με εξετάσεις αίματος και υπερηχογραφήματα και το ζευγάρι έχει σεξουαλική επαφή την κατάλληλη στιγμή.
Οι τεχνικές υποβοηθούμενης αναπαραγωγής περιλαμβάνουν τις σπερματεγχύσεις και την εξωσωματική γονιμοποίηση.

Θεραπεία: Υποβοηθούμενη αναπαραγωγή – σπερματέγχυση

Η σπερματέγχυση αφορά την έγχυση σπέρματος εντός της ενδομήτριας κοιλότητας όταν η σύντροφος έχει προβεί σε ωορρηξία και το ωάριο έχει κατέλθει ( ή πρόκειται να κατέλθει σύντομα) και αυτό εντός της μητριαίας κοιλότητας.
Το σπέρμα συνήθως ξεπλένεται σε ειδικό εργαστήριο, επιλέγονται τα καλύτερης μορφολογίας και κινητικότητας σπερματοζωάρια τα οποία και ενίονται.
Συνήθως πραγματοποιούνται 1-2 κύκλοι τέτοιας θεραπείας.
Οι πιθανότητες εγκυμοσύνης εξαρτώνται από την ποιότητα του σπέρματος και την ηλικία της συντρόφου.
Συνήθως για την σπερματέγχυση χρειάζονται τουλάχιστον 5 εκατομμύρια σπερματοζωαρίων ανά κυβικό εκατοστό σπέρματος.
Περίπου το 15% των υπογόνιμων ζευγαριών που υποβάλλονται σε σπερματεγχύσεις πετυχαίνουν εγκυμοσύνη.
Η πραγματοποίηση πάνω από 3-6 σπερματεγχύσεων δεν αυξάνει τις πιθανότητες επιτυχίας.
Σε αυτές τις περιπτώσεις το ζευγάρι πρέπει να προχωρήσει σε εξωσωματική γονιμοποίηση.

Θεραπεία: Υποβοηθούμενη αναπαραγωγή – εξωσωματική γονιμοποίηση

Η εξωσωματική γονιμοποίηση αφορά την γονιμοποίηση του ωαρίου από το σπερματοζωάριο έξω από το σώμα της συντρόφου και την επακόλουθο εμφύτευση του/των εμβρύων (συνήθως 1-2) εντός της μητριαίας κοιλότητας (2-5 ημέρες μετά).
Η ανωτέρω τεχνική μπορεί να γίνει αφήνοντας το σπερματοζωάριο από μόνο του να γονιμοποιήσει (να μπει εντός) το ωάριο (κλασική εξωσωματική γονιμοποίηση - in vitro fertilization IVF).
Σε ορισμένα ζευγάρια προτιμάται τα σπερματοζωάρια που επιλέγονται να ενίονται άμεσα εντός του κυτταροπλάσματος (του εσωτερικού) του ωαρίου, τεχνική που ονομάζεται ενδοκυτταροπλασματική έγχυση (intracytoplasmic sperm injection - ICSI). Αφορούν κυρίως ζευγάρια όπου ο άνδρας έχει κακή ποιότητα σπέρματος (κακή κινητικότητα, μορφολογία, αριθμό), ζευγάρια με προηγούμενη αποτυχία επίτευξης εγκυμοσύνης με άλλες μεθόδους, ζευγάρια που χρειάζεται να γίνει χειρουργική λήψη των σπερματοζωαρίων από τον άνδρα, ή σε ζευγάρια όπου δεν αποκαταστάθηκε η απόφραξη της εκφορητικής οδού του σπέρματος στον άνδρα.
Η ενδοκυτταροπλασματική γονιμοποίηση περιλαμβάνει τα εξής στάδια:

- Λήψη των ωαρίων από την σύντροφο με τη βοήθεια υπερήχων.
- Επιλογή του σπερματοζωαρίου με την καλύτερη κινητικότητα και μορφολογία
- Τοποθέτηση του σπερματοζωαρίου εντός ειδικού σωληνάριου.
- Το σπερματοζωάριο ενίεται εντός του εσωτερικού του ωαρίου.
- Μετά από 2-5 ημέρες, τα έμβρυα μεταφέρονται στην σύντροφο.

ΑΛΛΑ ΑΡΘΡΑ...