Τι είναι ο λίθος του νεφρού;
- Ο λίθος του νεφρού ή η «πέτρα» του νεφρού αποτελεί ένα στερεό συνονθύλευμα κρυστάλλων που απεκκρίνονται με τα ούρα στο αποχετευτικό σύστημα του νεφρού.
- Το αποχετευτικό σύστημα αποτελούν η πύελος του νεφρού, ο ουρητήρας η ουροδόχος κύστη και η ουρήθρα του ασθενούς.
- Ο λίθος συνήθως αποτελείται 98% από κρυστάλλους και 2% από θεμέλια ουσία (πρωτεΐνες, σάκχαρα ή συνδυασμό αυτών) πάνω στην οποία στηρίζονται οι κρύσταλλοι.
- Όσο πιο πολύ θεμέλια ουσία έχει ένας λίθος τόσο πιο μαλακή σύσταση έχει.
- Ένας συχνός τύπος μαλακού λίθου είναι ο φλεγμονώδης λίθος.
- Υπάρχουν λίθοι που αποτελούνται μόνο από θεμέλια ουσία και ονομάζονται λίθοι μάτριξ (είναι σπάνιοι).
Είναι όλοι οι λίθοι του ουροποιητικού ίδιοι;
- Υπάρχουν διαφορετικοί τύποι λίθων οι πιο συχνοί από τους οποίους περιλαμβάνουν:
- Τους λίθους του ασβεστίου.
- Τους φλεγμονώδεις λίθους.
- Τους λίθους ουρικού οξέος.
- Τους λίθους κυστίνης.
- Τους φαρμακευτικούς λίθους.
- Άλλους τύπους λίθου.
- Το 80% των νεφρικών λίθων περιέχουν ασβέστιο.
- Υπάρχουν διαφορετικά είδη λίθων ασβεστίου με συχνότερους τους λίθους οξαλικού ασβεστίου (συχνότερη μορφή λίθων του ουροποιητικού) και τους λίθους φωσφορικού ασβεστίου.
- Οι λίθοι ασβεστίου σχηματίζονται από την συνένωση αλάτων ασβεστίου και αλάτων άλλων τύπων (οξαλικών, φωσφορικών, ουρικού οξέος)
- Οι συνενώσεις αυτές κατακρημνίζονται σαν ιζήματα εντός των ούρων και αυξανομένου του μεγέθους τους σχηματίζουν το λίθο.
- Ένας κύριος παράγοντας που ευοδώνει το σχηματισμό της λιθίασης είναι η κακή ενυδάτωση του αρρώστου.
- Η μη πρόσληψη επαρκούς ποσότητας υγρών ελαττώνει την ποσότητα των αποβαλλόμενων ούρων και αυξάνει την συγκέντρωση στα ούρα των αποβαλλόμενων κρυστάλλων με αποτέλεσμα να αυξάνεται η πιθανότητα σχηματισμού λίθων.
- Μια άλλη αιτία σχηματισμού λίθων είναι η μειωμένη συγκέντρωση στα ούρα ουσιών που εμποδίζουν το σχηματισμό λίθου (ανασταλτές της λιθίασης).
- Ο πιο σημαντικός ανασταλτής λιθίασης είναι τα κιτρικά άλατα τα οποία βρίσκονται σε μεγάλες ποσότητες στα εσπεριδοειδή.
- Η αυξημένη πρόσληψη κίτρων, λεμονιών, λεμονάδας και πορτοκαλιών εμποδίζει το σχηματισμό των λίθων ασβεστίου.
- Το 10% των λίθων του ουροποιητικού είναι φλεγμονώδους αιτιολογίας.
- Οι φλεγμονώδεις λίθοι ονομάζονται και λίθοι στρουβίτη. Αποτελούνται από άλατα αμμωνίου, φωσφόρου και μαγνησίου.
- Αναπτύσσονται σε περιπτώσεις όπου υπάρχει λοίμωξη στα ούρα κυρίως με μικρόβια που προκαλούν αλκαλικό περιβάλλον στα ούρα.
- Τα υπεύθυνα μικρόβια φέρουν ένα ένζυμο (ουρεάση) που διασπά την ουρία, ελαττώνει την οξύτητα των ούρων, ευοδώνει την συγκόλληση των ανωτέρω αλάτων και το σχηματισμό του λίθου.
- Η θεραπεία των φλεγμονωδών λίθων περιλαμβάνει την πλήρη αφαίρεση τους, την αποστείρωση του ουροποιητικού συστήματος και τη χορήγηση φαρμάκων (χρησιμοποιούνται σπάνια σήμερα λόγω επιπλοκών) που οξινοποιούν τα ούρα και προλαμβάνουν την υποτροπή της φλεγμονώδους λιθίασης.
- Το 10% των λίθων του ουροποιητικού είναι λίθοι ουρικού οξέος.
- Οι λίθοι του ουρικού οξέος είναι μοναδικοί γιατί μπορούν να διαλυθούν με φαρμακευτική θεραπεία, λαμβάνοντας ένα δισκίο από το στόμα (χωρίς χειρουργείο).
- Οι λίθοι του ουρικού οξέος σχηματίζονται είτε γιατί τα ούρα είναι πολύ όξινα (κατακρημνίζεται το ουρικό οξύ), είτε γιατί ο ασθενής δεν ενυδατώνεται επαρκώς (αυξάνει η συγκέντρωση του αποβαλλόμενου ουρικού οξέος στα ούρα), είτε γιατί ο ασθενής λαμβάνει υψηλές ποσότητες ζωικών πρωτεϊνών (κρεάτων) με την τροφή του (αποβάλει μεγαλύτερες από το φυσιολογικό ποσότητες ουρικού οξέος στα ούρα).
- Η θεραπεία των λίθων του ουρικού οξέος περιλαμβάνει την φαρμακευτική διάλυση τους με χορήγηση φαρμάκων από το στόμα που αλκαλοποιούν τα ούρα (χυμόλυση), την πλήρη χειρουργική αφαίρεσης τους (όταν δεν διαλύονται) και τη χορήγηση μετά από το χειρουργείο φαρμάκων που αλκαλοποιούν τα ούρα (σε αλκαλικό περιβάλλον το ουρικό οξύ διαλύεται) ή/και φαρμάκων που ελαττώνουν την τιμή του ουρικού οξέος στο αίμα.
- Το 1% των λίθων του ουροποιητικού των ενηλίκων και το 10% των λίθων του ουροποιητικού των παιδιών αποτελούνται από κυστίνη.
- Οι λίθοι κυστίνης είναι πολύ σκληροί και κατακερματίζονται δύσκολα.
- Οι λίθοι κυστίνης σχηματίζονται όταν αποβάλλονται στα ούρα υψηλές ποσότητες αλάτων κυστίνης όπως σε μια συγγενή πάθηση που ονομάζεται κυστινουρία.
- Οι λίθοι κυστίνης μπορεί επίσης να αναπτυχθούν όταν στα ούρα εμφανίζονται υψηλές συγκεντρώσεις ασβεστίου ή ουρικού οξέος ή χαμηλές συγκεντρώσεις κιτρικών αλάτων (ανασταλτές λιθίασης).
- Η θεραπεία των λίθων κυστίνης περιλαμβάνει την πλήρη χειρουργική αφαίρεση τους (ανθίστανται στην εξωσωματική λιθοτριψία) και τη χορήγηση μετά το χειρουργείο φαρμάκων που αλκαλοποιούν τα ούρα (σε αλκαλικό περιβάλλον η κυστίνη διαλύεται) και φαρμάκων που δεσμεύουν την κυστίνη και δεν σχηματίζονται κρύσταλλοι που μπορούν να κατακρημνιστούν στα ούρα.
- Αρκετά συχνά οι λίθοι του ουροποιητικού αποτελούνται από περισσότερα του ενός είδη κρυστάλλων.
- Οι λίθοι αυτοί καλούνται μεικτοί λίθοι.
- Ο πιο συχνός μεικτός λίθος αποτελείται από κρυστάλλους ασβεστίου και ουρικού οξέος.
- Οι μεικτοί λίθοι θεραπεύονται όπως θεραπεύονται και οι λίθοι που αποτελούνται αποκλειστικά και ξεχωριστά από τα συστατικά των μεικτών λίθων.
Λιθίαση που σχετίζεται με την λήψη φαρμάκων.
- Ορισμένα φάρμακα τα οποία λαμβάνει ο άρρωστος αποτελούν τον πυρήνα του λίθου (δηλαδή την κύρια σύσταση του λίθου).
- Τέτοια φάρμακα είναι η τριαμτερένη, η αδενοσίνη, η ινδιναβίρη, η γουαφενεσίνη, η εφεδρίνη και η σιπροφλοξασίνη.
- Ορισμένα φάρμακα (φουροσεμίδη, ακεταζολαμίδη) προκαλούν λιθίαση ασβεστίου.
- Υπάρχουν τύποι λιθίασης του ουροποιητικού οι οποίοι είναι πολύ σπάνιοι
- Μερικά παραδείγματα περιλαμβάνουν τους λίθους ξανθίνης, διυδροξυαδενίνης και ουρικού αμμωνίου.
Γιατί μεγαλώνουν σε μέγεθος οι λίθοι;
- Ο μηχανισμός του σχηματισμού του λίθου και της αύξησης του μεγέθους του δεν είναι πολύ καλά κατανοητός.
- Ένας σημαντικός μηχανισμός είναι ο υπερκορεσμός των ούρων από άλατα, δηλαδή η αποβολή αλάτων στα ούρα σε υψηλή συγκέντρωση.
- Ένας δεύτερος μηχανισμός είναι η έλλειψη στα ούρα ουσιών που εμποδίζουν τον σχηματισμό λίθων (ανασταλτές λιθίασης) (όπως τα κιτρικά άλατα, το μαγνήσιο, και άλλες ουσίες).
Ποιοι προσβάλλονται από λιθίαση του ουροποιητικού;
- Οι άνδρες προσβάλλονται από λιθίαση πιο συχνά από ότι οι γυναίκες.
- Οι λευκοί προσβάλλονται συχνότερα από τους Ασιάτες και του Αφρο-Αμερικανούς.
- Ασθενείς ηλικίας 30-60 ετών προσβάλλονται συχνότερα.
- Η εμφάνιση λιθίασης είναι πιο συχνή κατά τους θερινούς μήνες και στα θερμότερα κλίματα.
- Η εμφάνιση λιθίασης είναι πιο συχνή σε επαγγελματίες που δουλεύουν σε υψηλές θερμοκρασίες και αφυδατώνονται (π.χ. μάγειρες).
- Η λιθίαση είναι συχνότερη σε παχύσαρκους.
- Η λιθίαση είναι συχνότερη σε ασθενείς οι οποίοι δεν ενυδατώνονται επαρκώς.
Τι συμπτώματα προκαλεί η λιθίαση του ουροποιητικού συστήματος;
- Περίπου το 15% του πληθυσμού θα νοσήσουν από λιθίαση του ουροποιητικού.
- Πολύ συχνά (8%) οι λίθοι του ουροποιητικού διαλάθουν ασυμπτωματικοί.
- Όταν οι λίθοι μετακινούνται και/η ενσφηνώνονται εντός της αποχετευτικής μοίρας του ουροποιητικού προκαλούν συμπτώματα.
- Το πιο συχνό σύμπτωμα είναι ο ισχυρός πόνος (βαθμός 9-10 σε δεκαβάθμια κλίμακα πόνου), γνωστός ως κολικός του νεφρού.
- Ο πόνος εντοπίζεται στην οσφύ (στην πλάτη-μέση του αρρώστου) αλλά μπορεί να «μετακινηθεί» και μπροστά στην κοιλιακή χώρα ή την βουβωνική χώρα.
- Ο ασθενής δεν βρίσκει κάποια θέση του σώματος στην οποία να ανακουφίζεται από τον πόνο.
- Εάν ο λίθος βρίσκεται στον ουρητήρα, κοντά στην ουροδόχο κύστη ο ασθενής μπορεί να εμφανίζει επιτακτικότητα στην ούρηση και συχνουρία
- Συνήθως ο κολικός του νεφρού συνοδεύεται από ναυτία και/η έμετο.
- Συνήθως οι ασθενείς εμφανίζουν αίμα στα ούρα που φαίνεται κατά την εξέταση των ούρων (συχνότερα) και όχι με γυμνό μάτι (σπανιότερα).
- Ο ασθενής μπορεί να εμφανίσει πυρετό όταν τα ούρα του μολυνθούν
- Σπάνια μπορεί να σταματήσουν τα ούρα εάν υπάρχουν λίθοι και στους δύο ουρητήρες ή στην ουρήθρα του ασθενούς.
Πως γίνεται η διάγνωση της λιθίασης του ουροποιητικού συστήματος;
- Όταν η λιθίαση προκαλέσει πόνο η διάγνωση γίνεται εύκολα από την κλινική εικόνα του ασθενούς.
- Απεικονιστικά η εξέταση εκλογής για την διάγνωση της λιθίασης του ουροποιητικού είναι η αξονική τομογραφία χωρίς τη χρήση ενδοφλέβιου σκιαγραφικού.
- Η αξονική τομογραφία διαγιγνώσκει το 98% των λίθων του νεφρού και των ουρητήρων
- Βοηθά τον γιατρό στην διαφορική διάγνωση του κολικού του νεφρού από άλλες παθήσεις (παθολογίες της κοιλιάς, του γαστρεντερολογικού και του γυναικολογικού συστήματος) που δίνουν παρεμφερή συμπτώματα με αυτόν.
- Τα ευρήματα της αξονικής τομογραφίας θα βοηθήσουν στη λήψη της απόφασης για την καλύτερη θεραπεία της λιθίασης του ουροποιητικού.
- Στο τέλος της αξονικής τομογραφίας ο γιατρός μπορεί να παραγγείλει μια απλή ακτινογραφία νεφρών-ουρητήρων-κύστης (ΝΟΚ).
- Το μειονέκτημα της αξονικής τομογραφίας είναι η έκθεση του ασθενούς σε ακτινοβολία.
- Συχνά χρησιμοποιείται και το υπερηχογράφημα άνω και κάτω κοιλίας επικουρικά της αξονικής τομογραφίας.
- Το υπερηχογράφημα συχνά καταδεικνύει τον λίθο, ιδιαίτερα όταν εντοπίζεται στον νεφρό, και καταδεικνύει εάν υπάρχει διάταση (υδρονέφρωση) του πυελοκαλυκικού συστήματος του νεφρού.
Υπάρχουν πλέον της αξονικής τομογραφίας άλλες απεικονιστικές εξετάσεις;
- Ενναλακτικά της αξονικής τομογραφίας μπορεί να χρησιμοποιηθεί η μαγνητική τομογραφία, η ενδοφλέβια πυελογραφία και η ανιούσα πυελογραφία
- Η μαγνητική τομογραφία δεν αναγνωρίζει εύκολα τους λίθους του ουροποιητικού.
- Το πλεονέκτημα της είναι ότι δεν χρειάζεται ακτινοβόληση του ασθενούς.
- Είναι ασφαλής μέθοδος για χρήση σε εγκύους ασθενείς.
- Η ενδοφλέβια πυελογραφία πραγματοποιείται με τη χορήγηση από μια φλέβα του ασθενούς σκιαγραφικού μέσου και τη λήψη διαδοχικών απλών ακτινογραφιών νεφρών-ουρητήρων-κύστης (ΝΟΚ).
- Το κύριο μειονέκτημα της ενδοφλέβιας πυελογραφίας είναι η χρήση ακτινοβολίας.
- Η ενδοφλέβια πυελογραφία χρησιμοποιείται σπάνια σήμερα.
- Η ανιούσα πυελογραφία αφορά τον, δια του κυστεοσκοπίου (εργαλείο ενδοσκόπησης της ουροδόχου κύστης), καθετηριασμό του στομίου του ουρητήρα εντός της ουροδόχου κύστης και τη χορήγηση διαμέσου του καθετήρα σκιαγραφικού μέσου το οποίο απεικονίζει τον ουρητήρα και το πυελοκαλυκικό σύστημα του αρρώστου.
- Η ανιούσα πυελογραφία πραγματοποιείται στο χειρουργείο συνήθως υπό αναισθησία.
Ποια είναι η αρχική θεραπεία του/της ασθενή/ούς με λίθο που προκαλεί απόφραξη της αποχετευτικής μοίρας του ουροποιητικού συστήματος;
- Πρώτο μέλημα είναι η ανακούφιση του πόνου.
- Ο πόνος οφείλεται σε διάταση της κάψας που περιβάλλει το νεφρό και στο σπασμό των μυών του σώματος ο οποίος συμβαίνει αντανακλαστικά.
- Συχνά χορηγούνται ναρκωτικά αναλγητικά γιατί ο πόνος είναι εξαιρετικά έντονος.
- Χορηγούνται επίσης μη-στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (όπως η ιβουπροφαίνη, η ινδομεθακίνη, η δικλοφαινάκη), τόσο κατά τη στιγμή του πόνου όσο και για μερικές ημέρες μετά, ως κατ’ οίκον θεραπεία.
- Χορηγούνται υγρά ενδοφλεβίως για την αποκατάσταση των απωλειών λόγω ναυτίας και εμετού.
- Τα ενδοφλέβια υγρά μπορεί να βοηθήσουν και στην αυτόματη αποβολή του λίθου.
- Συνήθως ο ασθενής πηγαίνει στο σπίτι του με οδηγίες μόλις ανακουφιστεί από τον πόνο.
Πότε χρειάζονται εισαγωγή στο νοσοκομείο οι ασθενείς με κολικό του νεφρού;
- Λιγότερο από το 10% των αρρώστων θα χρειαστούν εισαγωγή στο νοσοκομείο μετά από έναν κολικό του νεφρού.
- Ο κυριότερος λόγος εισαγωγής είναι ο πυρετός επί ενός αποφραγμένου ουροποιητικού συστήματος.
- Η εμφάνιση πυρετού είναι δυνητικά θανατηφόρος.
- Ο ασθενής θα πρέπει άμεσα να λάβει ενδοφλέβια αντιβιοτική αγωγή και το ουροποιητικό του σύστημα θα πρέπει να ξεφραχτεί επίσης άμεσα.
- Η αποσυμπίεση του πυελοκαλυκικού συστήματος γίνεται είτε στο χειρουργείο με την τοποθέτηση υπό αναισθησία ενός «νάρθηκα» (stent, pigtail) εντός του συστήματος (από την ουροδόχο κύστη έως το νεφρό) είτε με την τοποθέτηση υπό τοπική αναισθησία ενός σωλήνα παροχέτευσης (διαδερμική νεφροστομία) στο νεφρό απευθείας από την οσφύ του ασθενούς.
- Άλλοι λόγοι εισαγωγής στο νοσοκομείο περιλαμβάνουν τον επιμένοντα πόνο που δεν ανακουφίζεται με τη φαρμακευτική αγωγή, την εμμένουσα ναυτία και εμετό που ταλαιπωρεί τον ασθενή, την παρουσία μονήρους νεφρού (δηλαδή ο ασθενής να έχει ένα νεφρό) και τη παρουσία λίθων ταυτόχρονα και στους δύο ουρητήρες (μία κατάσταση η οποία είναι σπάνια).
Υπάρχει περίπτωση να αποβληθεί αυτόματα ο λίθος που προκάλεσε τον κολικό;
- Λίθοι μεγέθους έως 5 χιλιοστά θα αποβληθούν αυτόματα από τον άρρωστο στο 75-100% των περιπτώσεων.
- Λίθοι μεγέθους μεγαλύτερου των 5 χιλιοστών θα αποβληθούν αυτόματα στο 50% των περιπτώσεων.
- Λίθοι μεγέθους μεγαλύτερου των 7 χιλιοστών θα αποβληθούν αυτόματα στο 10% των περιπτώσεων.
- Η αυτόματη αποβολή των λίθων συνήθως συμβαίνει μέσα σε χρονικό διάστημα 4-6 εβδομάδων από το επεισόδιο του κολικού.
- Ο ιατρός μπορεί να χορηγήσει φάρμακα που ευοδώνουν την αυτόματη αποβολή των λίθων.
- Τέτοια φάρμακα είναι οι α-αδρενεργικοί αναστολείς που χορηγούνται σε ασθενείς με υπερπλασία του προστάτη αδένα για να ουρούν καλύτερα
- Ο ιατρός πρέπει να εξηγήσει στον ασθενή τις ενδείξεις και τις παρενέργειες αυτών των φαρμάκων.
Τι πρέπει α θυμάται ο ασθενής;
- Οι λίθοι του ουροποιητικού προκαλούν πόνο όταν μετακινούνται και φράσουν την αποχετευτική οδό του ουροποιητικού συστήματος.
- Η διάγνωση γίνεται κυρίως με την χρήση της αξονικής τομογραφίας, του υπερηχογραφήματος και της απλής ακτινογραφίας νεφρών-ουρητήρων–κύστης (ΝΟΚ).
- Η αυτόματη αποβολή ενός λίθου εξαρτάται κυρίως από το μέγεθος του λίθου
- Οι περισσότεροι ασθενείς με κολικό του νεφρού θα επιστρέψουν με αγωγή και οδηγίες στο σπίτι τους.
- Ο συνδυασμός απόφραξης του ουροποιητικού και εμφάνισης πυρετού αποτελεί επείγουσα κατάσταση και χρήζει εισαγωγής στο νοσοκομείο.
Ποια είναι η θεραπεία της λιθίασης του ουροποιητικού συστήματος;
Από ποιες παραμέτρους εξαρτάται η επιλογή της θεραπείας της λιθίασης του ουροποιητικού συστήματος;
- Η επιλογή της θεραπείας των λίθων του ουροποιητικού εξαρτάται από αρκετούς παράγοντες.
- Η αυτόματη αποβολή του λίθου εξαρτάται κυρίως από το μέγεθος του.
- Λίθοι μικρότεροι από 5 χιλιοστά θα αποβληθούν αυτόματα στο 75-100% των περιπτώσεων.
- Ο γιατρός μπορεί να συνταγογραφήσει φάρμακα, τα οποία χορηγούνται σε άνδρες για να ουρούν καλύτερα, με σκοπό να βοηθήσουν την αυτόματη αποβολή του λίθου.
- Οι παράγοντες που σχετίζονται με τον λίθο περιλαμβάνουν το μέγεθος, τον αριθμό και το είδος των λίθων.
- Οι παράγοντες που σχετίζονται με τον ασθενή περιλαμβάνουν την κατάσταση της υγείας του, τον σωματότυπο του και την ανατομία του νεφρού και πυελοκαλυκικού του συστήματος.
- Τέλος, η θεραπεία εξαρτάται από την εκπαίδευση του χειρουργού και την επάρκεια της υλικοτεχνικής υποδομής που έχει στα χέρια του.
Πότε χρειάζεται επείγουσα αντιμετώπιση ενός λίθου του ουροποιητικού;
- Η χειρουργική παρέμβαση με αφαίρεση ή κατακερματισμό του λίθου επιβάλλεται όταν ο ασθενής έχει:
- Επιμένοντα συμπτώματα (πόνο, ναυτία, εμετό) παρά την αρχική θεραπεία
- Όταν ο λίθος δεν αποβληθεί αυτόματα εντός 4-6 εβδομάδων
- Όταν ο πάσχον νεφρός είναι και ο μοναδικός που έχει ο άρρωστος
- Όταν υπάρχουν συμπτώματα ή σημεία συστηματικής λοίμωξης – σήψης (πυρετός, ρίγη, κακουχία) και απόφραξης του ουροποιητικού συστήματος.
- Η επείγουσα αντιμετώπιση επί συστηματικής λοίμωξης και απόφραξης αφορά την αποσυμφόρηση του πυελοκαλυκικού συστήματος με την τοποθέτηση εντός αυτού είτε ουρητηρικής πρόθεσης (pigtail) είτε διαδερμικής νεφροστομίας.
- Στην ανωτέρω περίπτωση ο χειρουργός δεν αντιμετωπίζει άμεσα τον λίθο του οποίου η θεραπεία αναβάλλεται μέχρι την κλινική βελτίωση του ασθενούς και τη θεραπεία της λοίμωξης.
Ποιες είναι οι θεραπευτικές επιλογές για την αντιμετώπιση της λιθίασης του ουροποιητικού;
- Η εξωσωματική νεφρολιθοτριψία.
- Η ουρητηροσκόπηση.
- Η διαδερμική νεφρολιθοτριψία.
Εξωσωματική Λιθοτριψία (ESWL)
- Η εξωσωματική λιθοτριψία είναι η λιγότερο επεμβατική μέθοδος αντιμετώπισης των λίθων του ουροποιητικού, καθώς δεν απαιτεί την χορήγηση αναισθησίας και ο ασθενής δεν υποβάλλεται σε χειρουργείο, ενώ δεν χρήζει εισαγωγής στο νοσοκομείο.
- Ανακαλύφθηκε στην Γερμανία κατά την δεκαετία του 1980.
- Ο εξωσωματικός λιθοτρίπτης είναι ένα μηχάνημα το οποίο παράγει ηχητικά (που τα ακούμε κατά την θεραπεία) κρουστικά κύματα τα οποία τα συγκεντρώνει, τα εστιάζει και τα μεταφέρει στο λίθο.
- Η εντόπιση του λίθου κατά τη διάρκεια της θεραπείας γίνεται μέσω ακτινοσκόπησης ή υπερήχων.
- Η εφαρμογή αλλεπάλληλων κρουστικών κυμάτων επί του λίθου οδηγεί στον κατακερματισμό του.
- Τα συγκρίματα τα οποία παράγονται μετά τον κατακερματισμό του λίθου αποβάλλονται αυτόματα με τα ούρα.
- Ο ασθενής λαμβάνει κατά την θεραπεία αναλγητική αγωγή ή ήπια καταστολή για να μην πονά, ακούει τα συνεχή κρουστικά κύματα, ενώ στο τέλος της θεραπείας λαμβάνει οδηγίες και αναχωρεί από το νοσοκομείο για το σπίτι του.
Ποιες είναι οι αντενδείξεις της εξωσωματικής λιθοτριψίας;
- Οι αντενδείξεις για την εφαρμογή της εξωσωματικής λιθοτριψίας είναι απόλυτες και σχετικές.
- Ο ασθενής συζητά και ενημερώνεται από τον ιατρό του για να συναποφασίσουν ποια είναι η καλύτερη μέθοδος αντιμετώπισης του προβλήματος του.
- Ευμεγέθεις λίθοι μεγέθους μεγαλύτερου από 1,5-2 εκατοστών.
- Λίθοι σκληρής σύστασης (π.χ. λίθοι κυστίνης).
- Λίθοι με εντόπιση στον κάτω κάλυκα του νεφρού.
- Λίθοι σε νεφρούς με δύσκολη ανατομία του πυελοκαλυκικού συστήματος του νεφρού.
- Ενεργός λοίμωξη του ουροποιητικού
- Διαταραχές της αιμόστασης που δεν μπορούν να διορθωθούν.
- Εγκυμοσύνη.
Ποιες είναι οι επιπλοκές της εξωσωματικής λιθοτριψίας;
- Πολλοί ασθενείς έχουν την εντύπωση ότι η εξωσωματική λιθοτριψία δεν έχει παρενέργειες.
- Το γεγονός αυτό οφείλεται στο ότι δεν υποβάλλονται σε χειρουργείο (θεωρώντας ότι δεν είναι «τίποτα») αλλά ίσως και δεν ενημερώνονται σωστά για τη φύση της θεραπείας αυτής.
- Η εξωσωματική λιθοτριψία μπορεί να προκαλέσει (αναφέρονται ορισμένες από τις «επιπλοκές»):
- Κολικό του νεφρού, λόγω αποβολής των συγκριμάτων από το αποχετευτικό σύστημα.
- Ο ασθενής μπορεί να χρειαστεί επέμβαση (χειρουργείο) για την απομάκρυνση αυτών των συγκριμάτων.
- Αιματουρία μικροσκοπική (που δεν την βλέπει ο ασθενής) ή μακροσκοπική (που την βλέπει ο ασθενής) και κρατά λίγες ώρες έως και ημέρες μετά τη θεραπεία.
- Αιμορραγία λόγω κάκωσης του νεφρού, η οποία μπορεί να γίνει επικίνδυνη για τη ζωή του ασθενούς ή να βάλει σε κίνδυνο τον ίδιο το νεφρό.
- Λοίμωξη του ουροποιητικού ακόμη και εάν δεν υπήρχε πριν, η οποία μπορεί να γίνει επικίνδυνη για τη ζωή του ασθενούς (σήψη).
- Κάκωση γειτονικών του νεφρού οργάνων (σπάνια).
- Αλλαγές στην αρτηριακή πίεση του αρρώστου (σπάνια).
- Οι ασθενείς πρέπει να ενημερώνονται ενδελεχώς πριν την εφαρμογή της εξωσωματικής λιθοτριψίας.
- Η ουρητηροσκόπηση αφορά την ενδοσκόπηση του εσωτερικού του ουρητήρα, του σωλήνα δηλαδή που ενώνει το νεφρό με την ουροδόχο κύστη και μεταφέρει τα ούρα σε αυτή.
- Η ουρητηροσκόπηση γίνεται με άκαμπτα ή εύκαμπτα εργαλεία (ουρητηροσκόπια).
- Η ουρητηρονεφροσκόπηση αφορά την ενδοσκόπηση μέσω του ουρητήρα του πυελοκαλυκικού συστήματος του νεφρού.
- Η ουρητηρονεφροσκόπηση πραγματοποιείται με εύκαμπτα ουρητηροσκόπια.
- Οι δύο αυτές επεμβάσεις πραγματοποιούνται υπό αναισθησία (ραχιαία ή γενική αναισθησία).
- Συνήθως χορηγείται μία δόση αντιβίωσης στον άρρωστο κατά την εισαγωγή στην αναισθησία ως προφύλαξη από την ανάπτυξη λοίμωξης του ουροποιητικού λόγω των χειρουργικών χειρισμών.
- Ο λίθος αφαιρείται ενιαίος (όταν είναι μικρός σε μέγεθος) ή κατακερματίζεται σε μικρά συγκρίματα (σκόνη) με τη χρήση λέιζερ.
- Οι επεμβάσεις αυτές μπορεί να γίνουν σε ημερήσια βάση αν και συνήθως χρειάζεται νοσηλεία στο νοσοκομείο.
- Μετά την ουρητηροσκόπηση συνήθως ο χειρουργός αφήνει ένα νάρθηκα εντός του πυελοκαλυκικού συστήματος που ονομάζεται pigtail. Αυτό αφαιρείται υπό τοπική αναισθησία σε μία ή δύο εβδομάδες μετά από το χειρουργείο.
Ποιες είναι οι επιπλοκές της ουρητηροσκόπησης;
- Η ουρητηροσκόπηση γενικότερα είναι μια πολύ ασφαλής μέθοδος.
- Αποτελεί τη θεραπεία εκλογής για ασθενείς που λαμβάνουν αντιπηκτικά ενώ χρησιμοποιείται με ασφάλεια σε εγκύους γυναίκες.
- Ο ασθενής θα πρέπει να γνωρίζει πριν από το χειρουργείο ότι σε ένα ποσοστό περίπου 10% ο χειρουργός δεν θα μπορέσει να εισέλθει στον ουρητήρα και θα πρέπει να σταματήσει την επέμβαση.
- Σε αυτή την περίπτωση τοποθετείται ένας ουρητηρικός νάρθηκας (pigtail) και η επέμβαση επαναλαμβάνεται σε λίγες ημέρες. Η τοποθέτηση του νάρθηκα «παραλύει» προσωρινά τον ουρητήρα και τον διατείνει καθιστώντας ικανή την προσπέλαση του.
- Ο ασθενής πρέπει να είναι ενημερωμένος ότι κατά την ουρητηροσκόπηση υπάρχει πιθανότητα εμφάνισης επιπλοκών (αναφέρονται ορισμένες):
- Ήπια κάκωση του ουρητήρα και εμφάνιση μικροσκοπικής ή μακροσκοπικής αιματουρίας μετεγχειρητικά.
- Ρήξη του πυελοκαλυκικού συστήματος και ανάπτυξη ουρινώματος (συλλογή ούρων έξω από το νεφρό).
- Εμφάνιση ουρολοίμωξης του ουροποιητικού η οποία μπορεί να γίνει επικίνδυνη για τη ζωή του ασθενούς (σήψη).
- Απόσπαση-αποκοπή του ουρητήρα (σπάνια) είτε στο άνω άκρο του (νεφρική πύελος) είτε στο κάτω άκρο του ( ουροδόχος κύστη) είτε και στα δύο.
- Στένωμα του ουρητήρα (μόνιμη μείωση της διαμέτρου του αυλού του).
- Οι περισσότερες από τις ανωτέρω επιπλοκές αντιμετωπίζονται εύκολα με την προσωρινή τοποθέτηση ουρητηρικού νάρθηκα (pigtail) μέχρι να επουλωθεί το τραύμα ή να ιαθεί η λοίμωξη.
- Μερικές όμως από τις ανωτέρω απαιτούν την εκ νέου χειρουργική παρέμβαση για την αποκατάσταση της βλάβης (στένωμα, απόσπαση του ουρητήρα) ή τη διάσωση του νεφρού ή (σπάνια) την αφαίρεση του νεφρού.
Διαδερμική Νεφρολιθοτριψία (PCNL)
- Η διαδερμική νεφρολιθοτριψία αποτελεί θεραπεία εκλογής για τους μεγάλους (> 1,5-2 εκατοστά) λίθους του νεφρού.
- Μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για την αφαίρεση λίθων του ανώτερου τμήματος του ουρητήρα ιδιαίτερα εάν οι λίθοι αυτοί έχουν προκαλέσει μια χρόνια απόφραξη του ουρητήρα
- Η διαδερμική νεφρολιθοτριψία επίσης χρησιμοποιείται και για μικρότερους λίθους όταν η εξωσωματική λιθοτριψία και η εύκαμπτη ουρητηροσκόπηση έχουν προηγουμένως αποτύχει.
- Σήμερα η διαδερμική νεφρολιθοτριψία μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε συνδυασμό με εύκαμπτη ουρητηροσκόπηση η οποία πραγματοποιείται ταυτόχρονα με την διαδερμική από δεύτερο χειρουργό.
Πως πραγματοποιείται η διαδερμική νεφρολιθοτριψία;
- Ο ασθενής λαμβάνει αντιβιοτική αγωγή με την εισαγωγή του στην αναισθησία για την πρόληψη ανάπτυξης ουρολοίμωξης μετεγχειρητικά.
- Η επέμβαση πραγματοποιείται υπό αναισθησία με τον ασθενή τοποθετημένο σε πρηνή ή ύπτια θέση στο τραπέζι του χειρουργείου (ανάλογα με την εμπειρία του χειρουργού).
- Ο χειρουργός υπό την κατεύθυνση της ακτινοσκόπησης ή των υπερήχων παρακεντάει το νεφρό δια του δέματος με μια πολύ λεπτή βελόνα η οποία εισέρχεται εντός του πυελοκαλυκικού συστήματος.
- Κατόπιν τοποθετείται ένα οδηγό σύρμα (υδρόφιλο σύρμα από νιτινόλη) δια της βελόνας εντός του πυελοκαλυκικού συστήματος.
- Πάνω από το οδηγό αυτό σύρμα ο χειρουργός τοποθετεί ένα σύστημα (μεταλλικοί διαστολείς, διαστολείς από τεφλόν, διαστολέας τύπου μπαλονιού) που διευρύνει και μεγαλώνει την οπή παρακέντησης του νεφρού σε μέγεθος ικανό να τοποθετηθεί εντός του πυελοκαλυκικού συστήματος ένα ειδικό ενδοσκόπιο που ονομάζεται νεφροσκόπιο.
- Με το νεφροσκόπιο επισκοπείται το εσωτερικό του νεφρού, αναγνωρίζεται ο λίθος και κατακερματίζεται με την χρήση υπερήχων, πνευματικού (αέρα) λιθοτρίπτη ή λέιζερ. Τα συγκρίματα του λίθου αφαιρούνται με λαβίδες σύλληψης ή με ειδικά σχεδιασμένα καλάθια.
- Σήμερα η διαστολή της οπής του νεφρού πραγματοποιείται σε διαφορετικά μεγέθη με βάση τα οποία η επέμβαση χαρακτηρίζεται ως διαδερμική νεφρολιθοτριψία εκλογής, μίνι διαδερμική νεφρολιθοτριψία, σούπερ μίνι διαδερμική νεφρολιθοτριψία, ούλτρα μίνι διαδερμική νεφρολιθοτριψία και μίκρο διαδερμική νεφρολιθοτριψία.
- Μετά το τέλος της επέμβασης ανάλογα με το αποτέλεσμα και την εμπειρία του χειρουργού τοποθετείται ή όχι, για λίγες ημέρες, στο πυελοκαλυκικό σύστημα του νεφρού ένας σωλήνας παροχέτευσης (διαδερμική νεφροστομία).
- Επίσης ανάλογα με την περίπτωση ο χειρουργός μπορεί να τοποθετήσει για μερικές ημέρες και έναν ουρητηρικό νάρθηκα (pigtail).
- Μετά τη διαδερμική νεφρολιθοτριψία ο ασθενής θα υποβληθεί σε ακτινολογική απεικόνιση (με υπέρηχο, ακτινογραφία ΝΟΚ ή αξονική τομογραφία) για να διαπιστωθεί εάν είναι ελεύθερος λίθου ή υπάρχει υπολειμματική λιθίαση που απαιτεί περαιτέρω θεραπεία.
Πότε αντενδείκνυται η χρήση της διαδερμικής νεφρολιθοτριψίας;
- Ενεργός λοίμωξη του ουροποιητικού συστήματος
- Διαταραχή πήξης του αίματος η οποία δεν μπορεί να διορθωθεί.
- Εάν ο ασθενής λαμβάνει αντιπηκτικά.
- Εγκυμοσύνη.
Ποιες είναι οι επιπλοκές της διαδερμικής νεφρολιθοτριψίας (αναφέρονται μερικές);
- Η διαδερμική νεφρολιθοτριψία είναι μια τεχνικά δύσκολη επέμβαση και απαιτεί αρκετή εμπειρία από τον χειρουργό.
- Ακόμη και σε έμπειρα χέρια κατά τη διαδερμική λιθοτριψία μπορεί να αναπτυχθούν επιπλοκές.
- Ο χειρουργός μπορεί να μην «μπει» εντός του πυελοκαλυκικού συστήματος και να αναβάλει την επέμβαση (σπάνιο, και δεν θεωρείται επιπλοκή)
- Είναι δυνατό να αναπτυχθεί λοίμωξη του ουροποιητικού συστήματος η οποία σπάνια καθίσταται επικίνδυνη για την ζωή λόγω ανάπτυξης σήψης.
- Είναι δυνατό να «σχιστεί» το πυελοκαλυκικό σύστημα του νεφρού και να υπάρξει εξαγγείωση ούρων.
- Είναι δυνατό να υπάρξει τρώση μεγάλου αγγείου κα να επισυμβεί σοβαρή αιμορραγία είτε εντός είτε εκτός του νεφρού. Συνήθως η αιμορραγία εμφανίζεται διεγχειρητικά ή εντός 24-48 ωρών από την επέμβαση, είναι αυτοπεριοριζόμενη και δεν χρήσει παρέμβασης. Σπάνια, η αιμορραγία συμβαίνει αρκετές ημέρες ή και εβδομάδες μετά το χειρουργείο, είναι σοβαρή και χρήζει παρέμβασης από ειδικό ιατρό, τον επεμβατικό ακτινολόγο, ο οποίος και θα εμβολίσει το αγγείο ή τη βλάβη που αιμορραγεί.
- Ακόμη πιο σπάνια κατά τη διαδερμική νεφρολιθοτριψία μπορεί να τραυματισθούν γειτονικά του νεφρού όργανα, όπως ο πνεύμονας, η θωρακική κοιλότητα, ο σπλήνας, το ήπαρ ή το έντερο.
Λαπαροσκοπική, ρομποτική χειρουργική και λιθίαση του ουροποιητικού.
- Η λαπαροσκοπική και πιο πρόσφατα η ρομποτική χειρουργική αναπαραγάγει τις ανοικτές χειρουργικές τεχνικές οι οποίες χρησιμοποιούνταν στο παρελθόν στην αντιμετώπιση της λιθίασης του ουροποιητικού συστήματος.
- Οι ενδείξεις εφαρμογής ανοικτής και κατά΄ επέκταση λαπαροσκοπικής-ρομποτικής χειρουργικής στη λιθίαση είναι σήμερα περιορισμένες.
- Η πιο ισχυρή από αυτές είναι η συνύπαρξη νεφρολιθίασης με την συγγενή στένωση της πυελοουρητηρικής συμβολής. Η καλύτερη αντιμετώπιση σε αυτή τη περίπτωση είναι η ρομποτική αφαίρεση των λίθων και η ρομποτική πλαστική της συμβολής.
Νεφρεκτομή και νεφρολιθίαση.
- Η ανάγκη αφαίρεσης του νεφρού επί νεφρολιθίασης είναι σήμερα σπάνια.
- Απαιτείται μόνο εάν έχει χαθεί η λειτουργία του νεφρού λόγω χρόνιας απόφραξης του από το/τους λίθο/λίθους.
- Απαιτείται (σπάνια) όταν ο νεφρός έχει καταστραφεί σαν επιπλοκή της θεραπείας της νεφρολιθίασης.
- Απαιτείται (σπάνια) όταν επισυμβεί σοβαρή διεγχειρητική ή καθυστερημένη αιμορραγία μετά τη θεραπεία για τη λιθίαση.
- Απαιτείται (σπάνια) όταν αναπτυχθεί σήψη ανθιστάμενη στη θεραπεία εξαιτίας «εγκλωβισμού» μικροβίων στο χειρουργημένο νεφρό.
Πως προλαμβάνεται ο σχηματισμός λίθων στο ουροποιητικό σύστημα;
Ποια είναι η πιθανότητα υποτροπής ενός λίθου και τι χρειάζεται να κάνει αρχικά ένας άρρωστος με λιθίαση για να μην υποτροπιάσει;
- Η πιθανότητα να σχηματίσει εκ νέου λίθο ένας άρρωστος που έχει προσβληθεί μία φορά είναι 50% στα 5 χρόνια και 90% σε όλο το υπόλοιπο της ζωής του.
- Όλοι οι ασθενείς που εμφανίζουν για πρώτη φορά λιθίαση του ουροποιητικού πρέπει να υποβληθούν σε ανάλυση του λίθου, εξετάσεις αίματος και εξετάσεις ούρων.
- Ο χειρουργός θα πρέπει να συγκρατεί ένα τμήμα του λίθου κατά την επέμβαση και να το αποστείλει για εξέταση ούτως ώστε να διαπιστωθεί η σύσταση του.
- Εάν ο ασθενής έχει υποβληθεί σε εξωσωματική λιθοτριψία ή μετά από το χειρουργείο δεν έχει εξασφαλιστεί κάποιο λιθιασικό σύγκριμα για ανάλυση, ο ασθενής θα πρέπει να ουρεί σε φίλτρο για ορισμένο χρονικό διάστημα (συνήθως έως 4 εβδομάδες) για να συγκρατηθεί κάποιο τμήμα του λίθου και να αποσταλεί προς εξέταση.
- Ο ασθενής αποστέλλει ούρα προς εξέταση για να διαπιστωθεί εάν αυτά είναι όξινα ή αλκαλικά (μέτρηση του pH των ούρων), εάν εμφανίζουν αίμα ή νιτρικά ή πρωτεΐνες ή σάκχαρο, ευρήματα δηλωτικά παθήσεων που προδιαθέτουν σε σχηματισμό λίθων (όπως η οξέωση, η ουρολοίμωξη, οι νόσοι των νεφρών, ο σακχαρώδης διαβήτης).
- Ο ασθενής θα αποστείλει δείγμα αίματος προς μέτρηση των δεικτών της νεφρικής λειτουργίας (ουρία, κρεατινίνη, ηλεκτρολύτες, διττανθρακικά), του ασβεστίου, του φωσφόρου και του ουρικού οξέος.
- Οι εξετάσεις αυτές αποτελούν το βασικό μεταβολικό έλεγχο του ασθενούς.
- Εάν είναι φυσιολογικές ο ιατρός θα συστήσει ως μέτρο πρόληψης της υποτροπής της λιθίασης μόνο γενικές διαιτητικές οδηγίες.
Πότε ο γιατρός θα συστήσει εξιδεικευμένο μεταβολικό έλεγχο στον άρρωστο ως μέτρο πρόληψης της υποτροπής της λιθίασης;
- Ο εξιδεικευμένος μεταβολικός έλεγχος συστήνεται κυρίως στη λιθίαση ασβεστίου καθώς η λιθίαση άλλων τύπων (όπως η φλεγμονώδης λιθίαση, η λιθίαση ουρικού οξέος, ή η λιθίαση από κυστίνη) θεωρούνται εξ’ ορισμού υψηλού κινδύνου υποτροπής και τίθενται σε εξειδικευμένη θεραπεία εξαρχής (βλ. παράγραφο: Τι είναι η λιθίαση του ουροποιητικού;).
- Εξειδικευμένος μεταβολικός έλεγχος δεν συστήνεται σε όλους τους ασθενείς με λιθίαση ασβεστίου παρά μόνο εάν ανήκουν σε ομάδα υψηλού κινδύνου υποτροπής όπως (αναφέρονται μερικές μόνο κατηγορίες):
- Ασθενείς με περισσότερα από ένα επεισόδια λιθίασης.
- Ασθενείς με πολλαπλούς και ευμεγέθεις λίθους στο ουροποιητικό.
- Ασθενείς με οικογενειακό ιστορικό λιθίασης (γονείς, αδέλφια).
- Παιδιά και έγκυες γυναίκες.
- Ασθενείς με ιδιαίτερο επάγγελμα (αεροπόροι, πιλότοι, ναυτικοί και στρατιωτικοί).
- Ο εξειδικευμένος μεταβολικός έλεγχος περιλαμβάνει εκτός από τον βασικό έλεγχο (βλ. προηγούμενη παράγραφο) και τη συλλογή δύο δειγμάτων ούρων 24-ώρου για μέτρηση των μεταβολιτών που αποβάλλει στα ούρα του ο άρρωστος.
- Με βάση τα αποτελέσματα του εξειδικευμένου μεταβολικού ελέγχου ο ασθενής μπορεί να λάβει ειδική θεραπεία η οποία θα ελαττώσει την πιθανότητα υποτροπής.
Γιατί οι ασθενείς με υποτροπιάζουσα λιθίαση χρειάζονται συλλογή ούρων 24-ώρου;
- Περίπου στο 80% των ασθενών ανευρίσκεται τουλάχιστον ένας παράγοντας κινδύνου για υποτροπή της λιθίασης.
- Όταν ο ασθενής βρίσκεται υπό ειδική θεραπεία οι υπάρχοντες λίθοι δεν αυξάνονται σε μέγεθος, ενώ δεν δημιουργούνται καινούργιοι λίθοι.
- Όταν ο ασθενής δεν δημιουργεί νέους λίθους αποφεύγει μη χρειαζούμενες επεμβάσεις και τυχόν επιπλοκές τους.
Πόσα δείγματα ούρων 24-ώρου χρειάζονται και ποιοι παράμετροι μετρούνται;
- Συλλέγονται δύο δείγματα ούρων 24-ώρου με τον ασθενή να βρίσκεται υπό την κανονική του δίαιτα.
- Στο κάθε δείγμα υπολογίζονται ο όγκος των ούρων του 24-ωρου, και οι συγκεντρώσεις του ασβεστίου, των οξαλικών και των κιτρικών αλάτων, του ουρικού οξέος και του μαγνησίου.
- Είναι εξαιρετικά σημαντικό να συλλεγούν όλα τα ούρα εντός του 24-ώρου. Εάν ο ασθενής αποτύχει να συλλέξει τα ούρα μιας ούρησης τότε η συλλογή ξεκινά από την αρχή.
- Ο ασθενής και ο γιατρός του πρέπει να επικοινωνήσουν με το εργαστήριο που θα κάνει την ανάλυση για να λάβουν σωστές οδηγίες.
- Πολλές φορές πρέπει να προστεθούν στα δοχεία συλλογής συντηρητικά, τα οποία προστίθενται με βάση τις οδηγίες του εργαστηρίου και πριν την έναρξη της συλλογής των ούρων.
Πως προετοιμάζεται ο ασθενής για τη συλλογή των ούρων 24-ώρου;
- Ο ασθενής θα πρέπει να προμηθευτεί δύο δοχεία συλλογής χωρητικότητας τριών λίτρων.
- Τα δοχεία πρέπει να είναι χρωματιστά για να προστατεύονται τυχόν προστιθέμενα συντηρητικά από το φως.
- Το δοχείο συλλογής πρέπει να φυλάσσεται εντός ψυγείου κατά την διάρκεια της συλλογής και πριν μεταφερθεί στο εργαστήριο.
- Πριν από τη συλλογή των ούρων ο ασθενής θα πρέπει να διακόψει μερικά από τα φάρμακα που λαμβάνει για να μην επηρεάσουν τις μετρήσεις (αντιόξινα, διουρητικά, συμπληρώματα ασβεστίου, και βιταμίνες D και C).
Πως συλλέγονται τα ούρα 24-ώρου;
- Ο ασθενής θα πρέπει να συλλέξει όλα τα ούρα που θα παράγει εντός του 24-ώρου.
- Ο ασθενής δεν πρέπει να ακουμπήσει το εσωτερικό του δοχείου γιατί μπορεί να προκληθεί διάβρωση του δέρματος από τα συντηρητικά εντός αυτού.
- Το πρωί της συλλογής η πρώτη ούρηση γίνεται στην τουαλέτα, σημειώνεται η ακριβής ώρα και η συλλογή ξεκινά από την επόμενη ούρηση.
- Συλλέγονται όλες οι ουρήσεις μέρας και νύχτας εντός του 24-ώρου.
- Εάν μια ούρηση χαθεί η συλλογή ξεκινά εκ νέου εντός άλλου 24-ώρου.
- Τα δοχεία φυλάσσονται εντός ψυγείου.
- Πρέπει να υπάρχει έτοιμο και δεύτερο δοχείο, για την περίπτωση που ο ασθενής παράγει ποσότητα μεγαλύτερη του ενός δοχείου εντός του 24-ωρου.
- Εάν ο ασθενής πρέπει να βγει από την οικία του, μεταφέρει το δοχείο συλλογής εντός υποθερμικής τσάντας ή πάγου.
- Εάν μεσολαβήσει κένωση, τα ούρα αυτής πρέπει επίσης να συλλεγούν. Δεν χρειάζεται να απομακρυνθούν τυχόν παρασυρόμενα κόπρανα εντός του δοχείου συλλογής.
- Η συλλογή ολοκληρώνεται το επόμενο πρωί. Η τελευταία ούρηση πρέπει να είναι 10 λεπτά πριν ή μετά από την αντίστοιχη ώρα συλλογής της πρώτης ούρησης (την προηγούμενη μέρα).
- Εάν ο ασθενής πρέπει να ουρήσει μία ώρα πριν την τελευταία συλλογή τότε θα χρειαστεί να πιεί ένα ποτήρι νερού για να ουρήσει πάλι την κατάλληλη ώρα.
- Ένα ο ασθενής πρέπει να ουρήσει 20 λεπτά πριν από την τελευταία συλλογή τότε τον συμβουλεύουμε να κρατηθεί για 10 λεπτά.
- Ο ασθενής καταγράφει τις ώρες έναρξης και λήξης της συλλογής και το βάρος του (θα χρειαστεί για τον σωστό υπολογισμό των τιμών των παραμέτρων).
- Το δοχείο συλλογής των ούρων μεταφέρεται (φυλασσόμενο σε όρθια θέση, σε υποθερμικό σάκο ή πάγο) στο εργαστήριο το συντομότερο.
Πως διαβάζονται τα αποτελέσματα της συλλογής των ούρων 24-ώρου; Χαμηλός όγκος ούρων.
- Ο μέσος ημερήσιος όγκος των ούρων είναι 1,5 λίτρα (0,5 έως 2,5 λίτρα).
- Όγκος συλλογής ούρων κάτω από 1 λίτρο θεωρούνται μη σωστή συλλογή και θα πρέπει η διαδικασία να επαναληφθεί.
- Η αφυδάτωση είναι ο συχνότερος παράγοντας που προδιαθέτει στην υποτροπή της λιθίασης.
- Οι ασθενείς με λιθίαση θα πρέπει να αποβάλλουν τουλάχιστον 2 λίτρα ούρων το 24-ωρο.
- Οι ασθενείς με λιθίαση κυστίνης πρέπει να αποβάλλουν τουλάχιστον 3 λίτρα ούρων το 24-ωρο.
Πως διορθώνεται ο χαμηλός όγκος των ούρων;
- Ο ασθενής πρέπει να αποβάλλει μεγάλες ποσότητες ούρων (>2-3 λίτρα/24ωρο).
- Η αποβολή πρέπει να είναι ισοκατανεμημένη μέσα στο 24ωρο (το ίδιο και η λήψη των υγρών).
- Εάν ο άρρωστος ζει σε θερμά κλίματα ή έχει κοπιώδη εργασία με έντονη εφίδρωση θα πρέπει να αυξάνει την ποσότητα των υγρών που συνήθως προσλαμβάνει.
- Το νερό (νερό της βρύσης) είναι το καλύτερο υγρό.
- Η λήψη κιτρικών (λεμονάδα, πορτοκαλάδα) συνιστάται για να αυξηθεί η αποβαλλόμενη ποσότητα κιτρικών στα ούρα.
- Η λήψη αλκοόλ αντενδείκνυται, γιατί αυξάνεται η πιθανότητα σχηματισμού λίθων ουρικού οξέος.
- Η λήψη μαύρου τσαγιού αντενδείκνυται σε ασθενείς με λίθους οξαλικού ασβεστίου.
- Η υπερβολική λήψη καφεΐνης, χυμών μήλου και γκρέιπφρουτ πρέπει να αποφεύγεται.
Πως διαβάζονται τα αποτελέσματα της συλλογής των ούρων 24-ώρου; Υπερασβεστιουρία.
- Υπερασβεστιουρία εμφανίζουν το 5-10% του πληθυσμού και αποτελεί τη δεύτερη σε συχνότητα αιτία υποτροπής της λιθίασης μετά την αφυδάτωση.
- Ως Υπερασβεστιουρία ορίζεται η αποβολή >6,5 mmol (250 mg) ασβεστίου στα ούρα 24-ώρου των γυναικών και >7,5 mmol (300mg) ασβεστίου στα ούρα 24-ώρου των ανδρών.
- Η αιτία της υπερασβεστιουρίας συνήθως είναι άγνωστη (καλείται ιδιοπαθής), αν και η υπερβολική απορρόφηση ασβεστίου από το έντερο ή διάφοροι νόσοι όπως ο υπερπαραθυρεοειδισμός οδηγούν σε αυξημένη αποβολή ασβεστίου στα ούρα.
Ποιες είναι οι διαιτητικές παρεμβάσεις επί υπερασβεστιουρίας;
- Ο ασθενής πρέπει να λαμβάνει σταθερή ποσότητα ασβεστίου με την τροφή (1000-1200 mg/ημέρα).
- Ο ασθενής πρέπει να περιορίζει τη λήψη τροφών με υψηλή περιεκτικότητα σε οξαλικά (τσάι, ξηροί καρποί, σοκολάτα, καφέ, κόλα, σπανάκι).
- Ο ασθενής θα πρέπει όταν λαμβάνει τροφές με υψηλή περιεκτικότητα σε οξαλικά να λαμβάνει ταυτόχρονα και ασβέστιο. Το ασβέστιο δεσμεύει τα οξαλικά και αποβάλλονται από το έντερο αντί για τα νεφρά.
- Ο ασθενής θα πρέπει να αποφεύγει τη λήψη πουρινών και πρωτεϊνών (<1,7g/kg βάρους σώματος).
- Ο ασθενής θα πρέπει να αυξάνει τη λήψη φυτικών ινών (12-24 g/ημέρα).
- Ο ασθενής θα πρέπει να λαμβάνει ελάχιστες ποσότητες αλατιού και σάκχαρης με την τροφή του.
- Ο ασθενής θα πρέπει να αποφεύγει τη λήψη αλκοόλ και καφέ.
- Ο ασθενής θα πρέπει να λαμβάνει αυξημένες ποσότητες υγρών, ειδικά νερού (>2 λίτρα/ημέρα).
Ποια είναι η φαρμακευτική αγωγή επί υπερασβεστιουρίας;
- Ανάλογα με την αιτιολογία της υπερασβεστιουρίας οι ασθενείς θα πρέπει να λάβει φαρμακευτική αγωγή (ο αναγνώστης μπορεί να διαβάσει τους θεραπευτικούς αλγόριθμους της Ευρωπαϊκής Ουρολογικής Εταιρείας).
- Οι ασθενείς με υπερασβεστιουρία συχνά μπορεί να χρειαστεί να λάβουν θειαζιδικά διουρητικά.
- Οι παρενέργειες των θειαζιδικών διουρητικών περιλαμβάνουν κόπωση, ζάλη, στυτική δυσλειτουργία, ουρική αρθρίτιδα, δυσανεξία στη γλυκόζη, υποκαλιαιμία, υπερουριχαιμία και δυσλιπιδαιμία.
Πως διαβάζονται τα αποτελέσματα της συλλογής των ούρων 24-ώρου; Υπεροξαλουρία.
- Περίπου το 20-30% των ασθενών με λιθίαση εμφανίζουν αυξημένη αποβολή οξαλικών αλάτων στα ούρα (υπεροξαλουρία).
- Ως υπεροξαλουρία χαρακτηρίζεται η αποβολή οξαλικών >480 μmol/ημέρα ή >320 μmol/24h/gr αποβαλλόμενης κρεατινίνης.
- Η αυξημένη αποβολή οξαλικών στα ούρα είναι δέκα φορές σημαντικότερος παράγοντας σχηματισμού λίθων από ότι είναι η αυξημένη αποβολή ασβεστίου στα ούρα.
- Τα οξαλικά ευθύνονται για το σχηματισμό λίθων οξαλικού ασβεστίου.
- Η υπεροξαλουρία μπορεί να είναι πρωτοπαθής (συγγενής πάθηση), να οφείλεται σε αυξημένη πρόσληψη με την τροφή οξαλικών αλάτων (σπανάκι, ραβέντι, κράνμπερι, ξηροί καρποί, βιταμίνη C, πρωτεΐνες της τροφής) (διαιτητική υπεροξαλουρία) ή να οφείλεται σε υπερβολική απορρόφηση από το έντερο των οξαλικών αλάτων (σύνδρομο βραχέος εντέρου, φλεγμονώδεις νόσοι του εντέρου) (εντερική υπεροξαλουρία).
Πως περιορίζεται η λήψη οξαλικών με την τροφή;
- Ο ασθενής θα πρέπει να λαμβάνει μεγάλες ποσότητες υγρών (>2 λίτρα/24ώρο).
- Ο ασθενής θα πρέπει να λαμβάνει μικρές ποσότητες τροφών που είναι πλούσιες σε οξαλικά (σπανάκι, ραβέντι, ξηροί καρποί, παντζάρια, σοκολάτα, πίτουρο σιταριού, τσάι και υπερβολικές ποσότητες πρωτεϊνών).
- Ο ασθενής θα πρέπει να λαμβάνει μικρές ποσότητες λίπους και μεγάλες ποσότητες φυτικών ινών.
- Ο ασθενής δεν πρέπει να λαμβάνει μεγάλες ποσότητες βιταμίνης C (>1000mg/ημέρα).
- Ο ασθενής πιθανόν θα πρέπει να λαμβάνει κιτρικό ασβέστιο για να δεσμεύει τα οξαλικά και να αυξάνει την συγκέντρωση των κιτρικών στα ούρα (ανασταλτής της λιθίασης).
- Ο ασθενής πιθανόν θα πρέπει να λαμβάνει κιτρικό κάλιο για να αυξήσει το pH των ούρων και να αυξήσει την συγκέντρωση των κιτρικών στα ούρα.
- Θα πρέπει να διορθωθούν οι αιτίες της εντερικής υπεροξαλουρίας (βλ. προηγούμενη παράγραφο).
Πως διαβάζονται τα αποτελέσματα της συλλογής των ούρων 24-ώρου; Υποκιτρουρία.
- Τα κιτρικά άλατα αποτελούν τον κυριότερο παράγοντα αναστολής του σχηματισμού λίθων ασβεστίου.
- Η φυσιολογική παραγωγή κιτρικών στα ούρα είναι 1,6-4,5 mmol/ημέρα.
- Ως υποκιτρουρία ορίζεται η αποβολή <1,6mmol (320mg) κιτρικών την ημέρα
Πως αυξάνεται η λήψη κιτρικών με την τροφή;
- Ο ασθενής πρέπει να λαμβάνει μεγάλες ποσότητες υγρών πλούσιων σε κιτρικά (λεμονάδα, πορτοκαλάδα).
- Ο ασθενής πρέπει να γνωρίζει ότι η φλούδα των πορτοκαλιών είναι πλούσια σε οξαλικά.
- Για τον λόγο αυτό προτιμώνται οι φρέσκοι χυμοί λεμονιού ή πορτοκαλιού από τους επεξεργασμένους χυμούς που περιέχουν την φλούδα αλλά και υδατάνθρακες και αλάτι.
- Ο ασθενής μπορεί να χρειαστεί να λάβει φαρμακευτικά διττανθρακικό νάτριο (μαγειρική σόδα) ή κιτρικό κάλιο.
Πως διαβάζονται τα αποτελέσματα της συλλογής των ούρων 24-ώρου; Υπερουρικοζουρία.
- Το ουρικό οξύ είναι προϊόν αποδόμησης των πρωτεϊνών του σώματος (70%) ή των πρωτεϊνών που λαμβάνονται με την τροφή (30%).
- Ως υπερουρικοζουρία ορίζεται η αποβολή >4,4 mmol (800mg) ουρικού οξέος στα ούρα 24-ώρου.
- Το 70% του παραγόμενου ουρικού οξέος του σώματος αποβάλλεται από τα νεφρά και το υπόλοιπο από το έντερο.
- Η εμφάνιση υπερουρικοζουρίας μπορεί να οφείλεται σε ανωμαλία του μηχανισμού απέκκρισης και αποδόμησης των οξέων του σώματος.
- Όταν το pH των ούρων γίνει όξινο (<5,5), τα άλατα του ουρικού οξέος κατακρημνίζονται και σχηματίσουν κρυστάλλους και κατόπιν λίθους.
- Λίθοι ουρικού οξέος είναι συχνοί σε ασθενείς που καταναλώνουν υψηλές ποσότητες ζωικών πρωτεϊνών (κρέας, πουλερικά), πάσχουν από ουρική αρθρίτιδα ή διαβήτη.
- Ασθενείς με υψηλά επίπεδα ουρικού οξέος στο αίμα ή στα ούρα σχηματίζουν εκτός από λίθους ουρικού οξέος και λίθους οξαλικού ασβεστίου.
- Η θεραπεία των λίθων ουρικού οξέος είναι η κατανάλωση μεγάλων ποσοτήτων υγρών και η λήψη φαρμάκων που αλκαλοποιούν τα ούρα. Επίσης μπορεί να χορηγηθούν και φάρμακα που ελαττώνουν τα επίπεδα ουρικού οξέος στο αίμα.
Πως περιορίζεται η λήψη ζωικών πρωτεϊνών με την τροφή;
- Ο ασθενής θα πρέπει να ελαττώσει τη λήψη ζωικών πρωτεϊνών σε λιγότερο από δύο γεύματα την ημέρα (150-200gr / ημέρα).
- Ο ασθενής θα πρέπει να λαμβάνει φυτικές πρωτεΐνες (φασόλια, όσπρια) λαμβάνοντας υπόψη του την περιεκτικότητα αυτών σε οξαλικά.
